新版泌尿系统梗阻

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1、泌尿系梗阻中国医科大学第一临床学院泌尿外科第一节概论一、概况1、肾小管----肾盏-----肾盂-----输尿管----膀胱----尿道均为管道2、梗阻感染结石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢，但双肾可发生积液4、膀胱以上梗阻，肾积水快，但一侧肾受影响二、梗阻病因肾：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等交界处—先天性狭窄、异位血管、纤维束、高位连接肾小管—多囊肾、海绵肾、尿酸肾病膀胱：胱颈—BPH、纤维化、肿瘤胱内—结石、肿瘤膀胱功能障碍--动力性梗阻，常见于神经系统疾病、糖尿病等输尿管：结石常见，炎症、结核、肿瘤、腹膜后

2、纤维化。先天性畸形—输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管外压性—前列腺癌、结肠癌、宫颈癌侵及输尿管下端盆腔手术损伤、放疗，妊娠、盆腔脓肿尿道：狭窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎症、损伤引起狭窄，结石、结核、肿瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜--男婴常见。三、病理生理基本改变：梗阻以上尿路扩张初期—管壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻后期—失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减弱肾脏改变：肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常肾‘安全阀’开放—肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围→肾盂内压→肾

3、小球滤过恢复→起到保护肾组织的作用→肾组织缺氧、萎缩慢性梗阻→肾盂扩张、壁变薄→肾乳头萎缩→肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→大水囊急性完全梗阻→轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩肾实质萎缩原因1、肾盂内持续高压直接压迫肾乳头2、肾积水时肾实质的缺氧梗阻最危险的是细菌直接入血，其途径：1、有细菌的尿经过肾盏穹隆部裂隙进入血液2、通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系上皮层入血--菌血症或败血症梗阻后肾功变化：肾小球滤过率降低；肾血流量减少；尿浓缩能力下降；尿酸化能力受损；但尿稀释能力不受影响第二节肾积水一、概念：尿从肾盂排出受阻，造成肾内压升高

4、，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病变—连接部狭窄，高位连接、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管2、继发性病变—结石、肿瘤、炎症和结核三、临床表现：1、原发病的症状和体征2、腰部钝痛，不适，肾绞痛等3、继发感染四、诊断—查明病因、梗阻部位、程度、有无感染及肾功损害程度1、化验：尿常规、培养、结核菌、和脱落细胞；血肾功、离子、二氧化碳结合力2、尿路造影：IVU：肾实质显影时间长RP：IVU不清晰时行此检查，RP插管有困难，行肾穿刺造影术--注意无菌操作。MRI水成像3、B超；

5、无创伤性，区分积水与实质肿块4、CT、MRI5、放射核素扫描，ECT--了解肾功及梗阻五、治疗1、病因治疗去除肾积水病因，保留患肾—最理想如为可复性—去除病因，效果好手术方法—取决于病因性质2、肾造瘘术：情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘3、肾切除术：积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。第三节良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia,BPH)一、病因：1、老龄2、有功能的睾丸二、病理：发生：BPH开始于尿道周围腺体—移

6、行带前列腺癌起始于—外周带BPH引起排尿梗阻的原因:BPH引起排尿梗阻的原因1、胱颈平滑肌不松弛前列腺内围绕膀胱颈为富含-肾上腺素能受体平滑肌，逼尿肌收缩时不松弛→梗阻，在膀胱颈部形成环状结构，前列腺不大。2、前列腺瘤增大，堵塞尿道移行带腺体向两侧及胱内突出→堵塞胱口压迫周围腺体→外科包膜，前列腺段尿道弯曲、伸长、尿道受压变窄、精阜下移3、逼尿肌不稳定收缩出口梗阻→逼尿肌收缩增强→小房小梁、憩室→逼尿肌代偿性肥大→逼尿肌不稳定收缩→尿失禁梗阻不解除→残余尿→无张力膀胱→充盈性尿失禁↓↓继发感染膀胱高度扩张结石↓输尿管末端活瓣

7、作用丧失↓输尿管返流↓双肾积水，肾功损害三、临床表现1、尿频—最初出现的症状2、进行性排尿困难—最重要症状3、尿潴留—不能排净膀胱内全部尿液，出现残余尿过多的残余尿—膀胱失去收缩力→出现尿潴留→充溢性尿失禁4、其他：合并感染—尿路刺激症状结石—血尿，尿路刺激症状晚期—肾积水，肾功不全长期排尿困难—腹股沟疝、脱肛或内痔等四、诊断1、病史和体检：50岁以上男性，进行性排尿困难老年人有膀胱炎、膀胱结石或肾功不全时，即使无排尿困难亦应注意有无BPH查体：下腹膨胀，肛诊前列腺增大2、其他：尿流率检查：最大尿流率<15ml/s—排尿不畅，

8、<10ml/s—梗阻严重超声检查：大小、内部结构、突入膀胱否，测残尿经直肠B超更为准确PSA测定、前列腺活检→排除前列腺癌五、鉴别诊断1、膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)--前列腺不大2、前列腺癌--硬结(+)，PSA,PSAD>0.18,fPSA/tPSA<0.15,Biops