糖尿病肾病与酮酸饮食治疗

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1、糖尿病肾病与酮酸饮食治疗BeiJingFreseniuskabi段志萍内容提要糖尿病流行病学糖尿病肾病概况糖尿病肾病的治疗低蛋白饮食治疗酮酸饮食治疗1。糖尿病流行病学全球20002030154m370m55m84m发达国家发展中国家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球负荷（2000－2030）世界范围内患病率增加的主要原因为高热卡摄入活动减少社会的老龄化?2

2、。糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一。此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病分期时间特点I增生高

3、滤期诊断糖尿病2年以内GFR升高血、尿化验正常肾血流量(RPF)升高II无症状期>2年早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张)III早期肾病期10-20年开始出现微量白蛋白尿GFR正常高血压(50%)较显著的肾小球病变IV临床肾病期15-20年显性肾病持续蛋白尿GFR下降RPF下降高血压(60%)V终末肾衰期20-40年GFR<10ml/分高血压(90%)糖尿病肾病的分期MogensenGFR与蛋白尿在2型糖尿病中微量白蛋白尿预示了肾脏病变的危险性病人组和研究观察时间(年)蛋白尿的累积发生率（%）常规定义的MATanakaetal.,1998Ravidetal.,19

4、93Ahmadetal.,1997单次尿标本GallandParving(personalcomm.)其他MA定义Mogensen,1984Yajimaetal.,1988Kawazuetal.,1994Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3Caramorietal.,Diabetes,2000DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.4³5.25³³³³³³³BaselineAlbuminur

5、ia(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD102030³Hazardratio蛋白尿的基线水平和肾脏病事件相关DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure³3g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件相关蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危险因素1.00.90.80.

6、70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相对于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相对于大量白蛋白尿3。糖尿病肾病的治疗综合治疗（略）控制血糖控制血压控制血脂低蛋白+酮酸饮食治疗糖尿病饮食指南的历史时间碳水化合物(%kcal)蛋白质(%kcal)脂肪(%kcal)1921201070195040204019714520351986<6012-20<30199450to5510-2030to35从临床DN期开始低蛋白饮食治疗肾功能正

7、常DN病人饮食蛋白入量为0.8g/kg/d肾小球滤过率下降后饮食蛋白入量为0.6g/kg/d2003年ADA对DN病人低蛋白饮食治疗的建议1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案2004年中国糖尿病防治指南2004/2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识》蛋白入量从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d从GFR下降开始，