慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的新认识

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1、医结合肾病杂志2010年4旦卷箍g盘亘!Q!：：·283··著名专家讲坛·慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的新认识张训①张训，男，南方医科大学南方医院大内科主任，肾内科主任医师、教授，博士生导师。1957年毕业于北京协和医学院八年制，1964年首先应用腹膜透析治疗急性肾功能衰竭伴严重高钾血症获得成功。1970年起专攻肾脏病，其后开展了血液透析治疗和各项血液净化技术，并建立了大型血液净化中心。多次参加中央组织的重大抢救，被中央保健局誉为“有胆有识”的专家。2002年被总后勤部评为“一代名师”。发表论文100余篇，主编专著3部，参编10部。曾荣获国家

2、科技进步二等奖2项、三等奖1项，中华科技进步一等奖1项，军队科技进步二等奖2项、三等奖4项，广东省科技进步一等奖2项、二等奖1项、三等奖1项；立三等功2次。1992年起享受政府特殊津贴。从慢性肾脏病(CKD)3期开始，血甲状旁腺激素近年来的研究认为，CKD时的主要事件是肾脏排(FrrH)水平增高。近年来对CKD时P1H增高发生泄磷减少，导致血磷升高，降低磷的摄入量使其与肾机制的认识发生很大转变，这些转变是：(1)钙三醇缺脏排泄磷功能匹配可防止SHPT。血磷升高直接刺激乏是病理状态还是适应性反应?(2)成纤维细胞生长骨细胞生成FGF一23。FGF一

3、23抑制1，25(OH)2D3因子一23(FGF一23)和Klotho在PTH升高中的作生成，增加其降解，这是必需的适应性反应，目的是限用；(3)钙感知受体(CaSR)的发现和其与维生素D受制肠道磷的吸收。但由于1，25(OH)2D3生成减少后，体(VDR)作用的比较。这些发现改变了我们治疗继钙重吸收降低，结果血钙降低刺激P1H分泌。见图发性甲状旁腺功能亢进(Sfy1H)的策略。2。维生素D—PTH轴的作用是防止低钙血症，不是高磷血症⋯1。1钙三醇缺乏是病理状态还是适应性反应竖照l磷捧泄传统的观念认为，从CKD3期开始，肾脏生成25(OH)D一1

4、a一羟化酶减少，不能将25(0H)D转换l成1，25(OH)2D3。1，25(OH)2D3减少后降低了肠道l血清磷钙吸收，共同刺激甲状旁腺分泌Ⅲ，导致血PTH升高。P1H增高后刺激肾脏1a羟化酶活性增加钙自肾I血清钙和肠道重吸收，降低磷自肾脏回吸收。PTH还使骨骼lfPTH钙、磷外流，净效应是血钙升高，血磷降低。见图1。图2(XD时5HPT的新观点此观点的中心是维生素D缺乏，因此治疗SPTH时需用活性维生素D。2FGF一23和Klotho在PTH升高中的作用FGF一23是新发现的利尿磷激素，属FGF家族，I25(0H)D一1，25(oH)2D3此

5、家族有23个成员。FGF一23由251个氨基酸组II一一／f1n一犟化酶活性成，分子量为35kD。FGF基因位于染色体12p13。收泌F(、F一23主要在骨细胞表达。其他还有骨髓静脉的＼zs㈣3一co哪一：鬈茎登蓑I、量塑一周皮(pericyte)样细胞、丘脑腹外侧核、胸腺和淋巴结。—t~—btgfw一'J／~Y一血清FGF一23的主要作用是利尿磷，抑制肾脏钙水平降低f磷外流i磷水平(净效应)1a～羟化酶，是维生素D的反调节因素。在调节成骨细图1(／4D时r的传统概念胞功能和矿化中有重要作用。参与调节血清FGF一23①南方医科大学南方医院肾内科(

6、广州510515)中国中西医结合肾病杂志2010年4月第11卷第4期CJITwN，April2010，、r01．11，No．4水平的物质有血清磷、1，25(OH)，、骨骼的phex是限制磷而不是应用维生素D同类药，因后者增加钙(x一连锁)内肽酶和小整合素结合配体x连锁糖蛋白磷吸收，导致高磷血症，进一步刺激FGF一23生成。(SIBLING)、细胞外基质蛋白、牙本质基质蛋白(DMP一1)因此磷代谢异常在CKD进展中具有关键作用。由和磷醣蛋白(MEPE)。肾衰竭时FGF一23水平增高，FGF一23和Klotho调节的骨一肾脏一甲状旁腺内分其升高程度与

7、高磷血症的水平相关。泌轴将是治疗的新靶点。Klotho(名称取自希腊幸运女神)是一次性通过的3钙感知受体和其与维生素D受体的比较跨膜蛋白E2J，与葡萄糖苷酸酶同系，它是FGF一23受体活化必需的辅因子，与FGF受体结合后增加FGF钙感知受体(calciumsensingreceptor，SR)是感一23的亲合力，将组织特异性传递给FGF一23，确定知细胞外液钙水平的细胞表面受体5J，位于近端小FGF一23的组织特异性。主要存在于肾脏、甲状旁管、髓袢升枝厚壁段、远端小管和皮质集合管，监测血腺、脉络膜和垂体J。清钙，调节肾小管钙重吸收。甲状旁腺主细胞

8、表面也由FGF一23和Klotho调节的骨一肾内分泌轴是有CaSR，调节PTH分泌、PTH基因转录和甲状旁腺调节磷自身稳定中的重要成分。