缺血性脑卒中的分型及

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1、2021/6/171缺血性脑卒中的分型及临床2021/6/172卒中是一组具有不同病因、不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第一杀手。它的世界死亡率排列第二。然而，不论在世界的任何地方，卒中的致残率居于首位。2021/6/173我国中风的发病率男性约为89.6~314/10万，女性约为76.7~212.2/10万，而中风的死亡率约是急性心肌梗的4~6倍。TOAST研究发现，欧洲人CE亚型发病率最高，LAA发病率最低。在LAA亚型中，男性发病率是女性的2倍多。2021/6/174TOAST分型TOAST（T

2、rialofORG10172inAcuteStrokeTreatment）是一项缺血性卒中亚型流行病学研究。根据各亚型的病理，选择临床治疗方案。2021/6/1751.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞(CE)3.小动脉阻塞(SAO)4.其他病因确定的卒中(OC)5.未确定病因的卒中(UND)2021/6/176临床神经科和内科医生应该掌握即刻识别缺血性卒中的主要3种亚型的特点,即大动脉粥样硬化性脑梗死(LAA)、小动脉闭塞性脑梗死（腔隙性）和心源性（CE）脑栓塞。溶栓对LAA和CE有效。2021/6/177一、大动脉粥样硬化（LAA）性脑梗死包括大动脉血

3、栓和动脉—动脉间栓塞；主要原因是动脉粥样硬化后斑块形成，节段性狭窄，破溃，斑块脱落（到狭窄处），造成管腔阻塞。危险因素有糖尿病，吸烟，高血压，冠心病，高血脂等。2021/6/178大动脉粥样硬化性脑梗死是缺血性卒中最常见的病理类型，除血栓形成以外，还有动脉—动脉栓塞性脑梗死和低灌流性脑梗死也包括在内。2021/6/179构成脑梗死的主要因素为：1、动脉狭窄；2、血液成分改变3、血液动力学改变。动脉粥样硬化（AS）斑块是造成1，3，形成基础。2021/6/1710动脉粥样硬化（AS）斑块的形成是内膜下脂质沉积→SMC增殖→胶元堆积→斑快形成。一般在正常情况下这一

4、过程需要40年时间。泡沫细胞形成至少要10年，堆积狭窄超过75%才有意义，这一过程在有危险因素存在时可加速。AS斑块是散在性的动脉内膜病变，直径大于0.3mm的大中等动脉可发生。（小于0.3mm的动脉不发生AS）。2021/6/1711CT-ScanCT在早期影象学研究方法中最为普遍。CT可于发病早期准确识别颅内出血，并有助于排除非血管性致病因素。尽管与其它影像学诊断方法相比，CT可称为“金标准”，但它对急性期位于皮层或皮层下的小梗死灶（尤其是位于后颅窝的梗死灶）敏感性却不高。2021/6/1712症状初始3小时内CT显示水肿或占位效应，rt-PA溶栓，出血的

5、危险度增加8倍。CT早期灰-白质界线消失、脑沟消失、珠网膜下腔受压（局造性和/或弥漫性脑肿胀）。早期征象超过MCA1/3，rt-PA治疗可增加出血的危险，但仍能从溶栓中受益。所以，美国指南将>MCA1/3的病人也列为溶栓病例，但除外严重意识障碍者。2021/6/1713二、心源性栓塞（CE）房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房黏液瘤、房间隔未闭等病人，由于心脏内的附壁血栓脱落，造成心源性栓塞。目前对房颤的研究提出，随年龄增长比例增加。阵发性房颤和持续性房颤造成栓塞机率一样。发病3小时内首选溶栓，大于3小时首选抗凝，低分子肝素或华法令，一般用1mg3/日---

6、1mg2/日---1mg1/日，INR值控制在2.0（老年人为1.6、1.8）。阵发性房颤和持续性房颤用药一样。2021/6/1714三、小动脉性脑梗死（SAO）主要指腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，大多是底节、桥脑小穿通支闭塞。过去认为腔梗是良性梗死，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但5年的卒中死亡率是一般人群的4倍以上。此型溶栓效果不好，国外研究溶栓可造成非责任病灶的脑出血。SAO亚型的高血压比例最高，72%SAO型缺血卒中有高血压。高血压是SAO亚型的首要的危险因素。2021/6/1715皮质下动脉硬化性脑病（sub-cort

7、icaiarterioscleroticencephalopathyofbinswangerBE）BE最初是著名的神经病理学家AloisAlzheimer于1902年以他的老师OttoBinswanger命名BinswangerDiseaseOttoBinswanger（1852-1929），德国神经病理学家，1894年报告了首例皮质下动脉硬化性脑病的临床与病理所见。2021/6/1716诊断1、中老年起病，55岁-65岁；2、长年高血压病史，反复血管事件；3、慢性进行性痴呆，认知功能障碍；4、影象学见脑白质萎缩，室旁白质多发腔隙性梗死和白质疏松现象。没有高血

8、压者不能诊断。2021/6/1717C