试产失败后剖宫产相关问题的探讨

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1、11阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏，李莉平，张碧云22头位阴道试产的选择头盆评分:*头盆两项评分(骨盆及胎儿)→试产前进行评分≥8分:正常头盆关系，多能经阴道分娩7分:临界值≤6分者:交待情况，在知情同意后阴道试产头位分娩四项评分→试产过程产程进展缓慢、或产程进入活跃期评分≥12分：绝大多数能阴道分娩评分≥10分：可继续试产评分＜10分：绝大多数需要剖宫产33头位分娩考虑剖宫产术重度头盆不称：头盆两项评分评分＜6分骨盆明显畸形：骨盆左斜径与右斜径相差2cm以上胎儿畸

2、形无法从阴道娩出者严重胎头位置异常，如胎头高直后位、前不均倾位、额位、骸后位等44试产过程临床观察及处理子宫收缩力：分娩原动力，可用药物纠正的因素协调性宫缩乏力→促宫缩：人工破膜、缩宫素不协调性宫缩乏力→强镇静剂：哌替啶或安定产程进展是判断能否成功阴道分娩的重要指标胎头衔接：衔接不良→警惕异常分娩的发生潜伏期延长*活跃期及第二产程异常*55试产失败的判断及处理前提：充分阴道试产和积极处理，宫缩调整正常试产时间：潜伏期：试产4-6小时活跃期：试产2-4小时活跃晚期或第二产程：试产1-2小时临床表现：产程

3、无明显进展出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等征象处理：宫口开全，双顶径坐骨棘平面以下→阴道助产双顶径在坐骨棘平面以上→剖宫产66试产失败后剖宫产对产妇的影响产程较长，疲劳、子宫收缩乏力、电解质紊乱感染子宫下段损伤：娩头困难--胎头位置异常或胎头深陷软产道受压--导致软组织水肿而容易撕裂周围脏器的损伤：出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂征兆等，紧急处理过程易损伤周围脏器产后出血：原因是子宫收缩乏力和软产道裂伤77试产失败后剖宫产对胎儿的影响胎儿代谢性酸中毒、新生儿窒息发生的机率增加胎儿产伤：胎头过低胎头在产道内受压迫

4、时间过长，导致胎儿颅内出血取头困难也增加胎儿骨折及神经损伤的机会感染：胎膜早破或产程延长，则胎儿感染的机会也相应增大88剖宫产术前处理纠正产妇水及电解质平衡的紊乱预防感染*新生儿复苏准备:准备新生儿复苏的一切设备和药品联系新生儿科医生到场处理新生儿；开腹前再听一次胎心音，了解胎儿情况开腹前再次行肛查或阴道检查→了解产程进展,排除个别产妇由于产力的增强或胎头位置的转变而可阴道分娩者进行不必要的剖宫产9剖宫产的术中处理子宫切口的选择及延长*娩出胎头困难的处理*胎位异常剖宫产时注意事项*子宫切口撕裂的处理*

5、子宫收缩乏力性出血的治疗*泌尿系统损伤的防治*10thankyou11子宫切口的选择及延长子宫下段横切口：位置选择，一般取胎头最大经线所在水平为宜；若胎头偏大、嵌入较深，子宫下段横切口宜略偏低，但距膀胱不应小于1.5cm子宫上下段纵切口→胎儿大、胎头低深，估计需牵拉胎足娩胎儿的病例.注意:应先切开子宫下段，再向上剪开子宫体部横切口的延长:将横切口两侧角处向上作与横切口近似垂直的弧形切口约1.5-2cm(

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7、)；尽量避免采用“⊥”形在横切口中央向上切开子宫前壁以延长切口，以免伤口愈合不良1112娩出

8、胎头困难的处理当切口下为胎颈时，说明胎头深陷骨盆向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动，注意用力须均匀，避免锁骨骨折助手经阴道上推胎头牵拉胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。研究：行臀牵引术较经阴道上推胎头能更快地娩出胎头，新生儿窒息率较低。注意防新生儿骨折，选择子宫上下段纵切口产钳助娩胎头→枕后位、胎头深嵌骨盆者；产钳放置方向朝向骨盆腔，胎儿娩出的顺序为下颌、口、鼻、额、顶及枕部1213胎位异常剖宫产时注意事项胎头高直位*前不均倾位*面先露：胎头极度仰伸困难：*梗阻性难产→子宫下段菲薄→撕裂胎儿颜面肿胀、甚至发生

9、会厌水肿处理：向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动骸前位：用食指钩住胎儿口协助胎头俯屈出生后要加强新生儿的护理1314子宫切口撕裂的处理子宫切口撕裂→可下延达阴道、侧方至阔韧带处理：迅速用卵圆钳钳夹撕裂缘，辨清撕裂部位断裂血管单独缝扎从撕裂口远端外0.5-1cm处进针缝合→防止局部断裂血管回缩漏缝造成继发血肿如撕裂顶端不易暴露，可从暴露处开始缝合，顺缝线作牵引找到撕裂口顶端阔韧带血肿→打开阔韧带前后叶，缝合或压迫止血，注意避免损伤输尿管141515促进子宫收缩:按摩子宫,应用宫缩剂检查是否存在撕裂伤或阔韧

10、带血肿保守性手术治疗:应用压迫缝扎术（B-Lynch)结扎子宫动脉上行支或髂内动脉宫腔填塞止血：水囊压迫子宫切除术(包括次全和全切术)对于保守治疗无效者子宫收缩乏力性出血的治疗16泌尿系统损伤的防治膀胱损伤：分两层用2-0或3-0可吸收线缝合第一层连续缝合粘肌层，尽量不穿透粘膜层第二层缛式缝合浆肌层→密封效果禁用丝线缝合膀胱粘膜，诱发膀胱结石修补术后应停留尿管7-10天损伤输尿管原因：急性出血盲目缝扎→结扎或误伤预防：急性出血时，卵圆钳夹持出血或用手指指