资源描述：
《严重感染和感染性休克现今认识》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、·4·JSurgConceptsPract2006,Vol.11,No.1·专家论坛·严重感染和感染性休克的现今认识邱海波(东南大学医学院附属中大医院ICU,南京210009)关键词:感染;休克,感染性;治疗中图分类号:R631+.4文献识别码:A文章编号:1007-9610(2006)01-0004-03严重感染(severesepsis)和感染性休克(septic态、逆转器官功能损害,预防多器官功能衰竭(MOF)shock)是全身性感染(sepsis)导致器官功能损害为特的发生。近年,由于对感
2、染性休克发生机制和病理征的临床综合征,是ICU中危重病人死亡的主要原生理的进一步深刻认识,对容量复苏和血管活性药因。在过去10年中,严重感染发生率增加了物的应用和疗效也不断进行重新评价,传统观点发91.3%,并以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年,抗生了巨大的变化。感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步,但有效循环血量明显减少是感染性休克的主要严重感染的病死率仍高达30%～70%。严重感染和病理生理特征,积极液体复苏、尽快恢复有效循环感染性休克的发生率和病死率均居高不下,探索规血量和改善器官
3、灌注对感染性休克的治疗具有重范和有效的治疗手段,实属当务之急[1]要的临床价值。以往的抗休克治疗也强调积极的补。液,而且我们也注意到休克复苏越早、越充分,休克早期积极有效的抗感染治疗持续时间就越短,继发性器官功能衰竭的发生就越少,而病人预后也就越好。但是,休克复苏缺乏客观对于严重感染和感染性休克来说,有效的清创的的补液目标。Rivers提出了早期目标性复苏治疗引流和广谱抗生素应用依然是根本性的病因治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)的概念,复苏目措施。需强调的是,抗
4、生素治疗前应首先进行及时、标不但包括中心静脉压(CVP)8～12mmHg、平均动正确的微生物培养,以获得病原学证据。怀疑血源脉压≥65mmHg和尿量≥0.5ml/(kg·h),还要求性感染时,至少留取两次血培养;适当增加采血量,中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥也可能提高血培养阳性率。确定感染灶是取样和进[2]70%,以提供足够的氧输送,改善内脏灌注。一步引流的前提。通过X线胸片、CT扫描、B超、超液体复苏的时机和速度致关重要。Rivers的研声心动图等诊断手段,千方百计地寻找
5、可疑的感染究证明,若能在严重感染发生6h内实现复苏目灶,及时进行脓肿和局灶性感染的引流,清除感染标,严重感染者4周的病死率就能从49%明显降至坏死组织,去除可疑感染的植入物。[2]33%。对疑有低容量状态的严重感染病人,应实施早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感快速补液,不同于持续静脉液体输入,需在短时间染和感染性休克病人的病死率。一旦确定严重感染内冲击性地输注大量液体,比如可在30min内输或感染性休克,应在留取标本后1h内立即给予抗入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同生
6、素治疗[1]时密切观察治疗的反应性(血压和尿量等器官灌注。研究证实,严重感染诊断4h后应用广谱抗生素者的病死率明显高于4h内给药者,若抗指标)和耐受性(血管内容量负荷过多),决定是否再生素给药延迟至24h以后,则预后更差。因此,早次给予快速补液,以此实现短期内快速纠正有效循期经验性抗感染治疗不仅覆盖面要广,且需早期给环血量的目标。药,确保疗效。感染性休克采用胶体还是晶体复苏一直存在争议。晶体复苏的需要量明显高于胶体液,应用胶早期目标性的血流动力学管理体液复苏纠正休克往往更为迅速。但1998年Coc
7、hrance在荟萃分析中提出白蛋白复苏增加6%容量复苏和应用血管活性药物是感染性休克的病死率,使临床医师感到很困惑。2004年澳大利重要的循环支持手段,目的是改善血流动力学状亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的外科理论与实践2006年第11卷第1期·5·评估研究(SAFEstudy),通过16个ICU7000例危激素疗效的关键性因素。尽管感染性休克病人肾上重病人的多中心、双盲和随机对照观察,证明白蛋腺皮质功能绝对不全的发生率很低,但ACTH刺激白和生理盐水可达到同样的复苏效果,白蛋白复苏试验
8、发现,肾上腺皮质功能相对不全的发生率高达也是安全的。当然,与白蛋白相比,人工胶体溶液在50%～70%。我们的研究也显示,严重感染病人肾上血管内的滞留时间更长,扩容效果优于白蛋白,但腺皮质功能相对不全的发生率高60%。针对肾上腺目前尚缺乏人工胶体与白蛋白或晶体液比较的大皮质功能相对不全,应用应激剂量的的糖皮质激素规模临床研究。可能是合理的,并得到随机对照研究的证实,能减对经积极的容量复苏而平均动脉压仍<少升压药的使用,降低10%的病死率[5]。因此,对经[1]足够液体复苏治疗仍需升压
