循证检验医学实践的基本步骤

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1、第十二章循证检验医学杨国珍第十二章循证检验医学第一节循证医学第二节循证检验医学第三节循证实验诊断学实例第一节循证医学一、循证医学的基本概念二、循证医学实践的基本步骤返回章目录一、循证医学的基本概念概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案循证医学和传统经验医学差异循证医学传统经验医学证据来源临床试验实验室研究收集证据系统全面不系统、不全面评价证据重视不重视判效指标终点指标中间指标治疗依据最佳临床研究证

2、据基础研究医疗模式患者为中心疾病/医生为中心一、循证医学的基本概念循证医学三大要素（1）临床经验：临床技能、临床判断能力和决策能力（2）临床研究证据：大样本的随机对照临床试验、系统性评、荟萃分析（3）患者诉求：患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度EBM与研究证据、患者需求、临床经验关系模式图临床研究证据的分类和分级临床研究证据在循证医学实践中占据着核心位置通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求一、循证医学的基本概念1.临床研究证据的分类（1）

3、原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论（2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论一、循证医学的基本概念2.临床证据的分级老5级分级法Ⅰ级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据Ⅱ级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据Ⅲ级证据：设计良好的观察性研究Ⅳ级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究Ⅴ级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据一、循证医学的基本概念新9级分级法1级是基于RCT的系统

4、评价或meta分析，是最高级别证据2级是随机双盲对照试验3级是队列研究4级是病例对照研究5级是病例系列报告6级是个案报告7级是专家的观点、评述、意见8级是动物实验9级是体外/试管内研究一、循证医学的基本概念3.最佳的研究证据指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于Ⅰ级（或1级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据一、循证医学的基本概念EBM证据信度“金字塔”返回节目录四个步骤第一步：发现和提出乱出

5、问题第二步：检索相关研究证据第三步：对证据的真实性和重要性进行评价第四步：应用当前最佳证据指导临床实践二、循证医学实践的基本步骤二、循证医学实践的基本步骤1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一医生在临床实践中认真观察，善于思考临床问题可从以下四个方面来提出：（1）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度（2）诊断问题一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验二是如何解释诊断试验的结果（3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法（4）预防和预后问题，如何估计患者的生存期二、循证医学实践

6、的基本步骤2.检索证据明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据，要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找RCT系统评价证据检索Cochrane图书馆、ClinicalEvidence等，检索RCT证据可选择Pubmed、Embase和CENTRAL等二、循证医学实践的基本步骤3.评价证据原则包括三方面：（1）证据的内部真实性：评价主要了解研究方法是否合理，受试者的纳入有无偏倚，资料收集是否真实，统计分析是否正确（2）证据的临床意义：任何证据的临床意义都需要一系列客观

7、效果指标加以考核，达到相关标准的证据才具有临床意义；（3）临床适用性。这是一个证据在临床应用中的问题一个真实且有临床意义的证据，必须考察该患者与证据中的受试者是否有相似的病理、生理和心理特征还要考虑患者经济、医疗保险范围以医生技能水平二、循证医学实践的基本步骤4.应用最佳证据在评价证据中的临床适用性是应用证据的一个方面临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案返回章目录第二节循证检验医学一、循证检验医学的基本概念二、循证检验医学

8、的研究内容三、循证检验医学的实践方法一、循证检验医学的基本概念循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据一、循