肺炎、肺脓肿、支气管扩张

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1、肺炎第六章山西医科大学第一医院郭志宏肺炎概述（pneumonia)概念：是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质的肺炎症。流行病学：发病率增加；病死率增加门诊<1%-5%，住院12%；重症患者增加。病因：感染最常见--细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。发病机制：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸；⑤胃肠道定植菌的误吸；⑥人工气道吸入。病理：肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润，多数治疗后不留斑痕。分类解剖分类①大叶性肺炎②小叶性肺炎③间质性肺炎病因分

2、类①细菌性肺炎②非典型肺炎③病毒性肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体患病环境分类①社区获得性肺炎②医院获得性肺炎解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎：病原菌→肺泡→经肺泡间孔→其他肺泡扩延→肺段、肺叶炎变。通常不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌。（二）小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管→引起细支气管、终未细支气管→肺泡的炎症。多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张，以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、及军团菌等。（三）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症可由细菌或病毒引起多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。因病变仅在肺间

3、质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现不规则条索状阴影、网状影，由肺门向外展。病因分类（一）细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属等。厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。近20年来，肺炎球菌的比例不断增加，且新的病原菌（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加，耐药菌增加。（二）病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原体、衣原体、

4、军团菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。（五）其它病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫。（六）其他：尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。（一）社区获得性肺炎（CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌仍为肺炎球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。患病环境分类（二）医院获得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（老年护理院、康复院）内发生的肺炎。占全部院内感染的第3位。多继发于有各种原发疾病

5、的危重患者。革兰阴性杆菌所占比例高，常为混合感染，耐药菌株多，病死率高，治疗困难。临床表现症状急性感染中毒症状发热、乏力、头痛、食欲不振等。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，咯血体征：急性病容，呼吸增快、鼻翼煽动、发绀。呼吸道体征：早期无实变时有叩诊浊音，触觉语颤增强，支气管呼吸音，湿性啰音。合并胸腔积液有相应的积液体征。诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（鉴别诊断）（二）评估严重程度（三）确定病原体（一）确定肺炎诊断鉴别诊断1－肺结核全身结核中毒症状呼吸道症状胸片特征病原学检测－痰TB抗结核治疗有效鉴别诊断2－肺癌一般无急性中毒症状肺

6、癌的表现－痰中带血血白细胞计数不高痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎－经抗生素治疗炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显－治疗不易吸收－反复出现血白细胞鉴别诊断3－急性肺栓塞肺栓塞伴呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、胸片阴影需与肺炎鉴别多有易患因素症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥等体征：肺动脉高压，右心功能不全。疑诊检查：血气、胸片、心电图、D-二聚体确诊检查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺动脉造影鉴别诊断4－非感染性肺浸润肺水肿肺间质纤维化肺不张（二）评估严重程度1、肺部局部炎症程度2、肺部炎症的播散3、全身炎症反应程度主要标准（1项）1、需要

7、有创通气2、感染性休克需要血管收缩剂重症肺炎诊断标准次要标准（≥3项）1、R＞30次/分2、PaO2/FiO2＜2503、胸片显示多叶受累4、意识障碍5、氮质血症（BUN20mg/dL）6、WBC＜4×109/L7、血小板减少8、低体温（T≤36℃）9、低血压，需强力的液体复苏。痰经纤支镜或人工气道吸引防污染毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针吸引血和胸腔积液吸引尿抗原试验血清学检查（三）确定病原体－致关重要！治疗－－抗感染治疗经验治疗抗病原体治疗考虑以下情况社区获得性/医院获得性有无基础病免疫状态是否重症肺炎肺炎链球菌肺炎（streptococcu

8、sPneumoniae)又称肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia)是由肺炎链球菌感染所引起。常见，约占院外感染肺炎的半数。起病急骤，临床以高热、寒战、咳嗽、血