胆石症的诊断和治疗

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1、胆石症的诊断与治疗广州医科大学附属第五医院普外科张帆肝内胆管:一(胆总管）、二（左右肝管）、三级（肝内，被肝实质所包围）……肝外胆管:胆总管，直径<1cm，分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角(Calot三角)胆道血管与淋巴胆道神经生理功能胆道解剖与生理胆石症的分类胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石(肝石)胆固醇性胆色素性混合性部位:分类:胆石症的分类胆石症的分类胆固醇性和混合性结石多见女多于男（“3F”：40岁中年，肥胖，女性）根据部位不同：胆囊结石52.8％，胆囊胆总管结石11％，肝外胆管结石20.1％，肝内胆管结石16.1％。胆囊的生理功能储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁缓解胆道压力（水池作用）其他临床表

2、现和体征消化不良等胃肠道症状：餐后上腹部饱胀不适，嗳气，常被误诊为“胃病”。胆绞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴恶心呕吐。Mirizzi综合症胆囊积液发病原因及研究现状胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，且随着人口年龄增长、人们生活节奏的加快及生活水平的提高，其发病率呈上升趋势。现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10%，中年妇女甚至高达15%，其中70%以上的胆囊结石属胆固醇类结石。胆囊结石的发病原因胆囊结石的转归无症状，终身无致病胆源性胰腺炎速发性胆囊管结石胆囊癌变胆囊结石的诊断B超CTMRI胆囊造影胆囊结石胆囊结石的治疗决策胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症，结石巨大美洲印

3、第安人瓷化胆囊胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素。怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊。2011版专家建议无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术。胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆囊炎胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术。2011版专家建议药物溶石治疗排石治疗体外震波碎石治疗的治愈效率低，而且有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床使用。胆囊结石的治疗无症状胆囊结石的治疗问题：有争议胆囊切除(OC，MC，LC)腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情况下90％的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症

4、：恶性肿瘤，腹腔广泛粘连，严重酸中毒，妊娠，凝血障碍，重要器官功能不全。腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术切除标本及结石（2011，1，3）胆道疾病-胆管结石原发性与继发性肝外与肝内分类:胆道疾病-肝外胆管结石病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎，肝脓肿，胰腺炎(急，慢)临床表现:腹痛，发热，黄疸(Charcot三联症)体检:剑突下，右上腹压痛，肿大胆囊。实验室检查:血常规、肝功能、B超等鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻.胆道疾病-肝外胆管结石的治疗手术原则:取尽结石，解除狭窄，通畅引流方法:胆总管探查引流:适应症，“T”管放置和拔除的指征。胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y)。Oddi

5、’s扩约肌成形及EST。胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis)病因病理:感染，狭窄，胆汁代谢异常临床表现:与肝外胆管结石相似，可无黄疸，病史长者易合并胆管细胞癌。治疗:手术原则同肝外胆管结石。HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合)，肝叶切除残余结石反复胆道镜取石。胆总管下端结石和左肝内多发结石左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除胆道疾病-胆道感染急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤。病因:细菌感染，其他因素。病理:单纯性，化脓性，坏疽性。鉴别诊断:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎。治疗:保守，手术:切除，切开。急症手术指征:保守无效，胆囊明显大，张力高，WBC>18000/

6、mm3，结石嵌顿，穿孔。胆道疾病-胆道感染急性非结石性胆囊炎病因:不明，危重病人，长期TPN，感染病人病理:与结石性相同，但坏死穿孔率高.诊断:易误诊治疗:切除造瘘手术胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST（1983年，重庆胆石研究会议）二者含义相同病因病理:结石，蛔虫，肿瘤。肝总管结石和胆道蛔虫症胆囊蛔虫症胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症（SIRS)多器

7、官功能不全或衰竭细菌、胆盐入血病理：常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联症Charcot五联症（Reynolds五联症)（+休克，中枢神经系统抑制表现）临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道方法：非手术