胆石症的诊断与治疗及病例分析.ppt

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1、胆石症基本外科巡诊2010年9月胆道解剖1、胆囊的大小和容积8~12cm×3~5cm，40~60ml2、胆囊壁厚度一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚3、胆管直径肝内胆管：0.30~0.35cm，超过0.5cm视为病理状态胆总管：0.6~0.8cm，超过1cm视为病理状态4、胆囊三角有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过胆道生理1、成人每日分泌胆汁量800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD）2、每日胆囊分泌量20ml粘液，即白胆汁（PTBD）3、血胆红素正常值TBil5.13~22.24u

2、mol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)DBil1.70~8.55umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血浆淀粉酶正常值≤125U/L临床表现决定临床表现的因素部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）感染的表现（高热寒战、休克、神经症状）迷走神经兴奋表现饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛胆石症的主要并发症急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi综合征胆囊胃肠道瘘病例×××，男性，45岁突发右上腹痛2小时患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩

3、部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健结果一PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠鸣音正常血Rt：WBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿结果二PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（±），Murphyssign（＋），肠鸣音正常血Rt：WBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1

4、.5cm结果一与结果二的比较胆绞痛急性胆囊炎体温正常高热，可达40℃疼痛程度阵发性绞痛持续性疼痛腹膜炎无可能有Murphys－＋血象WBC、N正常WBC、N升高B超胆囊增大胆囊壁增厚、毛糙相同点肠鸣音正常，肝功、胰功正常治疗解痉解痉、抗感染，急诊手术急性胆囊炎的手术治疗尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高，血像较高，感染难以控制的胆囊直径大于5.0cm全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD手术方式OC顺行性、逆行性切除（哪种更安全？）LC适应症

5、：一般状况较差不能胜任开腹手术禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石结果三患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（－），Murphyssign（±），肠音正常结果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满急性胆源性胰腺炎解剖基础胆囊多

6、发小结石(<3mm)胆囊管宽(>3mm)胰胆管汇合的共通管较长(>5mm)诊断诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后…临床表现胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。胆道梗阻：存在胆道系统的活动性病变(梗阻和／或感染)肝功能异常急性胰腺炎的临床表现症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全...）、感染体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、Grey-Turner征/C

7、ullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁）辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CTMarkersforInjuryofPancreasSerumamylase:GoldstandardforAPTissueorigin:pancreas,salivaryglandsExcretion:urine;half-life:2hrsTiming:elevatedafter6hrs,peakedat24hrs,decreasedat48~

8、72hrs.Specificity:100%(>3×N);70%(>N)Extentofamylaseisnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)Amylasemeasurementisveryvaluableforide