镇痛镇静典型病例分析

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1、镇痛镇静典型病例分享四川大学华西医院重症医学科王波机械通气患者镇静的目的保障患者安全降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生PublishedonlineJanuary29,2010.lancet患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天”入院。Case1病史入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5℃，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，

2、氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。病史入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHg酸碱度7.440。FiO280%，PEEP8cmH2O。处理呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静……镇痛镇静？指征流程药物指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：35次/分，躁

3、动，时有呛咳氧分压63.0mmHg二氧化碳分压39.0mmHgFiO280%，PEEP8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mgIVPq5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+p

4、rn急性躁动咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mgIVPq10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚≥3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药<每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入,IVP负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药，每天减药10-25%是否是是镇

5、痛镇静流程图药物选择镇痛：吗啡？芬太尼？镇静：力月西？异丙酚？氯硝安定？BP：85/45mmHgP：110次/分氧分压63.0mmHgFiO280%PEEP8cmH2O。对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼50ug/hr力月西5mg/hrR18次/分，FiO280%，SO298%，Vt490ml补液复苏后Bp100/68mmHg，心率80次/分病情继续

6、加重ARDS气胸胸腔闭式引流氧合指数67,PCO256mmHg加深镇静：RAMSAY5分高频通气失败常规通气：R37—44次/分,PI26cmH2O，Vt240---270mlPEEP12cmH2OPpLAT38cmH2OBP83/40mmHg，窦性心率151—164次/分小时尿量25—30ml，四肢凉。血乳酸:4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？低氧！低氧！CHEST2010;137(6):1437–1448氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O气胸高频通气失败PEEP12cmH2OCHEST2010

7、;137(6):1437–1448氧合指数67,PCO256mmHgPpLAT38cmH2O气胸高频通气失败PEEP12cmH2O低氧的非机械通气策略咪达唑仑7mg/hr，芬太尼60ug/hr哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr泵容量控制通气R25次/分VT250ml，FiO2100%PEEP11cmH2OPLAT33cmH2O氧合指数6781镇痛镇静目的良好的镇痛镇静增加人机协调减少氧耗改善低氧的重要措施机械通气患者镇静的目的降低应激改善人机顺应性降低氧耗与减少二氧化碳产生防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血PublishedonlineJanu

8、ary29,2010.lancet肌松剂在ARDS中的地位辅助治疗胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静