《临床诊断思维》PPT课件

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1、诊断疾病的步骤和临床思维方法厦门大学附属第一医院内分泌科林明珠2013-04-24临床思维是指医护人员在临床实践中利用基础医学和临床医学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程，包括临床诊断思维和治疗思维医生在诊治病人过程中的思维活动，其目的是达到对于病情的正确认识和处理临床思维的基本条件扎实的医学相关知识丰富的临床实践深入临床，具体地分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料“实践一思考一学习一总结一再实践”临床思维的步骤搜集临床资料分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断搜集临床资料分析评价整理资料提出初步诊断确立及修

2、正诊断临床经验医学知识临床实践从临床中学习，多参加临床实践离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充Medicineislearnedbythebedside，butnotintheclassroom.－WilliamOsler临床思维方法搜集临床资料病史体格检查实验室及其他检查全面系统，真实可靠能反映疾病的进程和动态具体病历应抓其特征能解决约半数以上诊断问题病史全面系统重点深入边查边问，边想边查验证核实，融会贯通可解决大部分临床诊断体格检查检查的意义检查的时机检查的敏感性、特异性、准确性检查的利弊及安全性如何成本效果分析实验室及其他检查将收集的资料进行归纳综合、分析比较，去粗取精，

3、去伪存真，由此及彼，由表及里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、体征、病情相近或相同。对辅助检查结果须与病史资料和体检结果结合分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。分析评价整理资料分析评价整理资料后结合医学知识及临床经验提出可能性疾病，通过鉴别形成初步诊断初步诊断有主观臆断的成分提出初步诊断确立及修正诊断在临床实践中验证客观细致的病情观察；某些检查项目的复查以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据临床思维方法临床思维的两大要素临床诊断的几种思维方法诊断思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断思维误区临床诊断的几种思维方法推理根据所发现的诊断

4、线索和信息去寻找更多的诊断依据。根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件经验再现推理演绎推理从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论。归纳推理从个别和特殊的临床表现导出-般性或普遍性结论的推理方法。类比推理根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属此例。几种常用推理方法演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静

5、脉、肝大，UCG、NT-proBNP临床思维方法归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点临床思维方法临床思维程序(1)从解剖的观点，有何结构异常?(2)从生理的观点，有何功能改变?(3)从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。(4)考虑几个可能的致病原因。(5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况(6)提出1~2个特殊的假说。(7)检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。(9)缩小诊断

6、范围，考虑诊断的最大可能性。(10)提出进一步检查及处理措施。诊断思维中应注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型诊断思维的基本原则首先考虑常见病与多发病应考虑当地流行和发生的传染病与地方病尽可能以一种疾病去解释多种临床表现首先应考虑器质性疾病的存在首先应考虑可治性疾病的诊断医生必须实事求是地对待客观现象以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床现象首先考虑常见病与多发病。在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊断，这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学

7、、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。应考虑当地流行和发生的传染病与地方病尽可能以一种疾病去解释多种临床表现，若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑有其他疾病的可能性。首先应考虑器质性疾病的存在。在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症