第一届重症感染暨AIM中国行高峰会纪要

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1、第一届重症感染暨AIM中国行高峰会纪要第一届重症感染暨AIM中国行今日之声高峰会在北京成功召开。会议由汪复教授和王爱霞教授担任主席,主会场特地邀请感染控制学会(AIM)的3位教授DavidL.Paterson、JeffreyLipman和HermanGoossens分别做了精彩报告,探讨了严重感染如院内感染的治疗模式,同时具体介绍了粒缺发热的处理方案,报告主要内容刊登如下。粒缺发热患者的管理澳大利亚昆士兰大学DavidL.Paterson粒缺发热初始抗生素治疗粒缺发热患者在抽取血标本后应当立即开始经验性抗生素治疗,而不是得到阳性培养结果后再开始。对于粒缺发热患者的初始抗生素治疗,目前尚没有

2、可适用于所有患者的方案。应该根据所在病房细菌耐药情况、药物敏感性、以往使用的抗生素以及患者以往的感染病史来选择抗生素。美国感染病学会(IDSA)指南推荐头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南或亚胺培南等作为单药治疗的选择。另外也推荐上述药物与氨基糖苷类合用。1.了解病原菌耐药情况医生首先应该了解所在病房的细菌耐药情况,并通过临床微生物室的血液培养结果了解1年内的微生物感染情况,并根据药敏情况对抗生素进行分类。根据Paterson教授所在病房过去1年中主要的菌血症情况(表1),替卡西林/克拉维酸对多数病原菌的作用并不好,对绿脓杆菌的敏感率仅61%,对大肠杆菌也只有70%,而美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦

3、的作用则较好。2007年Lancet发表的荟萃分析也表明,头孢吡肟的疗效与对照药相比不具有优势,较其他抗生素有更高的病死率,不应再选择其作为经验性治疗粒缺发热患者。几年来绿脓杆菌成为最重要的导致粒缺发热患者菌血症的病原体,正确的初始治疗非常重要。得到药敏结果之后的抗生素治疗平均会延迟3~4天。CART分析表明,绿脓杆菌感染患者,早期和延迟治疗的折点是52小时,二者30天病死率分别为19%对44%,早期治疗显著优于延迟治疗。MicekST等的研究也同样表明,第1天正确的初始治疗较错误的初始治疗病死率有显著差异(17.8%对30.7%)。2.如何提高经验性治疗的有效性?6初始治疗首先应使用有抗

4、假单胞菌活性的β内酰胺类作为核心药物,但前1个月使用过β内酰胺类或药敏结果有β内酰胺类耐药、或所在病房有β内酰胺类耐药情况时,可以合用氨基糖苷类。如果怀疑绿脓杆菌感染,可以经验性选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、碳青霉烯类如美罗培南作为第1天的抗生素治疗。(1)哌拉西林/他唑巴坦适用于经验性初始治疗吗?他唑巴坦对绿脓杆菌产生的很多β内酰胺酶不具有抑制活性,并不能增加对绿脓杆菌的抗菌活性。哌拉西林/他唑巴坦对肺炎克雷伯杆菌抗菌作用更好,更适于经验性治疗后对敏感性菌株的更窄谱的治疗。实验室检测报告,绿脓杆菌菌血症患者对哌拉西林/他唑巴坦敏感,但临床却无效。其原因是4.5gq8h给药(表2),在

5、最低抑菌浓度(MIC)=64即可判断为敏感,但此时的T>MIC的概率只有1%,因此如果不知道病原菌的MIC,很有可能这样的给药方案落在16~64不能达到T>MIC的范围(概率为65%、21%、1%),因此导致治疗无效。分析表明,哌拉西林/他唑巴坦对23%检测株的MIC为16~64,而临床医生却并不清楚这一点。因此需要向实验室了解严重的绿脓杆菌感染患者的MIC结果,并据此调整给药方案,或将来由临床实验室标准研究所(CLSI)修改其折点。(2)美罗培南绿脓杆菌对碳青霉烯类的耐药机制包括膜孔蛋白缺失、外排泵的上调,以及产生β内酰胺酶如金属β内酰胺酶(MBL)或可以破坏碳青霉烯的新型碳青霉烯酶KP

6、C。碳青霉烯类的两个药物在对绿脓杆菌的抗菌活性方面,美罗培南的MIC90明显低于亚胺培南(0.5对2)(Aranza-TorresICAAC2007)。法国有研究比较美罗培南1g每6小时连续输注与每6小时输注30分钟的区别,表明连续输注的临床有效率显著高于间断输注的给药方法(90.5%对59.6%,非随机试验)。延长输注时间可以减少耐药的出现。既往治疗耐药出现率为25%~40%,而延长输注时间的方法耐药出现率为10%。因此,在使用碳青霉烯类治疗严重的绿脓杆菌感染时,应尽可能延长输注时间,以减少筛选出绿脓杆菌耐药的可能性。(3)β内酰胺类联合治疗近期的一些临床研究以及荟萃分析结果并未发现联合

7、治疗的优势。氨基糖苷类的毒性与疗程有关,联合治疗不能用太长时间,一般使用时间不应超过1周。6然而,指南对于粒缺发热经验性治疗的推荐中仍然包括联合治疗。(4)万古霉素EORTC研究表明,在初始经验性治疗中不必加用万古霉素。但是对于某些患者如临床怀疑严重导管相关感染、已知有MRSA感染、低血压或其他心血管损伤的患者,则应加用万古霉素。根据血培养结果调整治疗经验性治疗2~3天后,如果血培养结果阴性,而患者仍处于粒缺状态,则应继