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1、个人收集整理勿做商业用途第二届“今日之声”重症感染高峰会报道 由住友制药公司主办的“第二届‘今日之声’重症感染高峰会”,于20０８年1０ 月1１-１2日在北京召开,会议邀请了国际知名抗感染专家美国戴维·尼古劳（DavｉdNicｏlau)和澳大利亚杰弗里·李普曼(ＪeｆfreyLipman)来华演讲,他们就目前临床严重感染常见病原菌耐药性增加的情况下,如何优化抗生素应用问题,进行了深入分析，并提出了应对的策略。美罗培南(美平)的研发者日本的砂川洵教授介绍了美平的研发过程和作用特点。ﻫ 在耐药菌增加的时代 如何优化抗生素的应用ﻫ 美国哈特福德(Hartfｏrd)医院戴维·尼古
2、劳ﻫ 目前，病菌对抗菌药物的耐药问题日益突出,如何做到抗生素应用的最优化,从而克服耐药或避免更多耐药菌的产生,是临床医师须面对的问题。不恰当的抗菌治疗,不仅使感染病人抗生素疗程和住院时间延长,病死率和住院费用增加,还可导致耐药菌增加。目前,临床上常常出现即使应用了药敏报告敏感的抗生素,但仍有病人不能获得满意的疗效,其主要原因有:(1)所选用的抗生素不恰当;（２)所用抗生素的剂量、频率和输注时间不合适。ﻫ 使用细菌敏感的药物并不代表临床治疗一定能成功ﻫ 在临床实践中,对于重症感染病人进行经验性抗菌治疗时，其治疗失败率可高达84%,因为有5０%的病原菌可能是耐药菌。尽管50
3、％是敏感病原菌，但最低抑菌浓度(MIC）值可能非常接近折点(brｅakpoiｎt),所以,仍有可能导致治疗失败。因此,临床医生需要微生物实验室提供的结果不仅仅是病原菌耐药或敏感,还需要具体的抗生素MIC值,以使其不仅据此来选择恰当的药物,还可以据此来确定合适的治疗剂量和给药时间，从而使临床治疗获得成功。 决定抗生素疗效的因素有：（1）病原菌在体外对所选用药物敏感性的具体情况;(2)药物在体内发挥效果的最佳方式。 病原菌在体外对抗菌药物的敏感性状况，可用MIＣ来表示。有时细菌室报告虽然敏感,但由于其MＩC较高，接近折点,在这种情况下治疗很可能不成功(图1)。例如,当哌拉西林/他唑
4、巴坦对于铜绿假单胞菌ＭIC为8μｇ／ml时,其达标率可达90%以上,但当ＭIＣ升高达到16、32、64μｇ/ml，其达标率分别下降为8０%、40%、１0%,这在临床上就很难达到治疗成功。而细菌室通常是只要哌拉西林/他唑巴坦对该菌的MＩC在64μｇ /ml 以下时,均会报告敏感,但实际药效可能很低,临床疗效可能很差。因此,在临床实践中,对于严重感染的病人,我们常给予较大剂量药物，以求达到最佳效果。ﻫ 2002年北美MYSTIC药敏监测资料显示,对铜绿假单胞菌，美罗培南（美平,1ｇq8h)的敏感率(敏感性折点为4μg/mｌ）为92%,治疗的达标率为9１%,两者非常接近。哌拉西林/他唑巴坦
5、(3.3７5 gｑ6h)的敏感率为９３％(敏感性折点为64μｇ/ml), 而治疗的达标率仅为70％。 有临床研究显示,铜绿假单胞菌感染的病人,当用哌拉西林/他唑巴坦治疗时(图2),如果MIC在32或６4μg/mｌ,病人30天的死亡率可高达８0%;如果ＭIC 为16 μg/mｌ个人收集整理勿做商业用途，病人的死亡率则较低，在２0%左右。 这就是为什么欧洲把哌拉西林／他唑巴坦对铜绿假单胞菌的敏感性折点降低到１６μg/ｍl的依据。ﻫ 以上事实也说明,较之其他β内酰胺类抗生素来说,碳青霉烯类抗生素的折点定得比较接近临床实际,可达到体内外比较一致的敏感率和临床有效率。ﻫ 优化
6、β内酰胺类药物抗菌疗效的策略 增加β内酰胺类药物抗菌疗效的策略,就是要增加药物浓度超过MIＣ的维持时间。有效的方法之一是延长输注时间，从3０分钟延长至3.０小时。30分钟输注的药物峰浓度高,但T>ＭＩＣ的时间短;延长至3.0小时，虽然峰浓度降低，但T>MＩC的时间明显延长。治疗呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ)病人，美平(2gｑ８h）的输注时间延长>3h,可使病人血液和肺组织中药物浓度高的时间延长,这种给药剂量和输注方法,可使MIC 8μg/ml至16μg/ml细菌的Ｔ＞MIC可从４0%增至52％。ﻫ 有研究表明,对于有可能耐药的铜绿假单胞菌,美平1ｇq８ ｈ30分钟输注杀菌达标率为
7、７７.１％,延长时间杀菌达标率83.8%;剂量增至2ｇｑ8 h３0分钟杀菌达标率为８4．１%,延长时间杀菌达标率可达88.1％。亚胺培南1 ｇｑ８h30分钟输注杀菌达标率为６9．3%,延长输注杀菌达标率为72.0%。但增加亚胺培南的剂量会使其中枢神经系统毒性亦增加,癫痫发作率增高。图1哌拉西林/他唑巴坦MＩC值与杀菌达标率的关系个人收集整理勿做商业用途图２哌拉西林/他唑巴坦ＭIC值与死亡率的关系图3哈特福德医院治疗铜绿假
