《农合医保业务培训》PPT课件

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1、农合医保培训吉林省柳河医院医院农合医保管理科1医保办2016年农合医保工作的重点一-目录外与次均费用的管理农合目录外为7%。医保患者目录外为10%。第一季度我院职工医保目录外为12.3%，次均费用为7700元；居民医保目录外为13%，次均费用为7300元；农合目录外为11%，次均费用为6000元；已经远远超过了2015年度职工的6696,10.54%；居民6374,10.5%；农合5200，6%比例。4月份开始：职工7000，居民6000.农合筹资情况：570元×238484二、本年度农合医保督查工作重点科室目录外、次均费用的考核，患者身份的核

2、实，住院患者自费用费用告知单及身份核实单填写情况，医保患者大型设备检查是否履行审批手续，用药、检查有无分析记录，辅助检查报告单是否与医嘱相符；住院患者登记信息不全，无电话者要标明原因；农24小时内必须填写身份核实单，住院患者在床情况，床头卡与一览表是否相符等。上级医保农合重点督促的问题或处罚的项目，这些问题希望大家要注意，避免发生。三、节假日、双休日医保患者的管理1、节假日及双休日，因为上级农合医保部门休息，所以农合医保住院患者不办卡，不登记，不报销，所有医保患者全额交住院费。血透患者科室在周一——周五正常过费，工作日恢复正常。因为没在医保或农

3、合工作站登记，患者在住院处登记的身份没有在我们农合医保工作站进行核实，还不准确，科室千万不要大意，特别是医保患者，只要是以医保身份入院，就会双倍配费，如果科室不让患者全额缴费，不符合医保规定报销的患者就会出现欠费，目前有的科室已出现这种情况了。举个例子：患者周五晚上医保身份入院，交了一万元押金，到周一患者要出院时已经花了一万九千元，这时科室才发现患者没交保费，报不了。怎么办？于是科室急着催费，特别容易引起医疗纠纷或欠费问题。其实这个问题自去年9月份就已经在月例会上反复强调。LOREMIPSUMDOLOR2、医保患者入院三日之内必须到医保工作站登

4、记没到医保工作站登记，他的医保身份就没确定，就必须全额，登记之后，医保患者会拿到一个患者黄皮档案，有了这个黄皮档案科室他是医保患者，但需不需要全额缴费，看黄皮上有无标明，如果黄皮已经标明需要全额缴费，就必须全额；如果患者入院三日还没有黄皮，医生就要谨慎了，第一他不是医保患者，第二他没有登记，无论哪种情况，此次住院都报不了，医生赶紧和我们工作站联系，不要等出院报销时才发现。按规定患者在我们医院住院就必须给予报销，否则患者找到上级农合医保部门，人家还会对我们给予三到五倍罚款，这和挂床住院性质是一样的，这个问题本不应出现，但是------------

5、3、农合患者入院24小时之内必须登记，填写身份核实单四、农合患者2016年管理与2015年的不同点1、农合患者转诊的管理自2016年开始，农合患者转院必须由定点医疗机构开具转诊证明。因此在我院住院的患者，因病情需要转往上级定点医疗机构治疗时，经治医生需填写农合患者转诊单，OA里有，需要时打印即可，转诊的医院必须是省内定点医疗机构，同级医院及省外医院我们无权转诊。我们省的定点医疗机构名单已经通过OA的农合医保专栏发到各科室了。不是定点医疗机构或农合报销范围以外的疾病都不能转诊。LOREMIPSUMDOLOR2、门诊新增10种慢病的管理及21种特殊

6、疾病的管理2、1心内膜炎、慢性心包炎、心律失常（限房颤）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、中耳炎、子宫内膜异位症、慢性肾炎、脊柱退行性疾病、镇痛治疗（麻卡）。这10种疾病在门诊治疗可报销60%，最高封顶线为每年6500元。报销范围为直接用于治疗已经鉴定的慢性病病种的国产药品。并发症用药、辅助药品和检查等其他费用不予报销。我们医院按县农合文件规定成立“新农合慢性病鉴定工作站”，人员组成：心内科主任、妇科主任、骨科主任、耳鼻喉科主任、肾内科主任、肿瘤科主任。1月26日、27日相关科室已为66名患者办理了慢病就医卡。以后发现这类患者要做好登记及宣传工作。大

7、家的亲戚、朋友患这些疾病你也要知道每个季度都得26日、27日都可以办。也就是4月、7月、10月的26日、27日都可以为新增的患者补办慢病卡。慢病患者当日开的药当日就可报销。上述这10种慢病每次可开30日用量，但以前的21种特殊疾病每次不可超过15日用量。2.2农合患者门诊治疗报销的21种特殊疾病是恶性肿瘤放化疗、白血病、骨髓增生异常综合征、血友病、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血管支架植入术后、结肠直肠息肉治疗、心脏换瓣术后、手足口病、造血干细胞移植术后、再生障碍性贫血、胃息肉内镜治疗、肾病综合征、痔疮门诊手术治疗、肾功能不全透析治疗、乳

8、腺癌和前列腺癌的内分泌治疗、结核病免费项目除外、肝豆状核变性、原发性血小板减少性紫癜。各位医生在门诊治疗这些患者时，告诉患者持身份证、农合缴费收据到农