抗栓治疗概况 ppt课件

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1、抗栓治疗概况及展望Virkow’sTriad(1847)内皮损伤血流改变高凝FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulation(red)Thrombus高流速低流速动脉血栓和静脉血栓RBCs,redbloodcells.个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防策略血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防

2、的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓防治原则危险分层治疗选择治疗决策评价标准针对病理生理机制平衡获益/风险死亡率、安全性fondaparinux抗栓药物及作用机制VKA血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWHPentasaccharideWarfarinLMWHHeparinAntithrombins动脉血栓栓塞的治疗抗血小板治疗An

3、tiplateletTrialists’CollaborationBMJ1994;308:81–106MI前111331/96771693/991425%(4)急性MI9992/93881348/938529%(4)中风/TIA前181076/58371301/587022%(4)不稳定性心绞痛7182/1991285/2027试验种类有数据的试验数抗血小板经校正的对照组优势比和可信区间(抗血小板:对照组)危险降低%(SD)MI/中风/血管性死亡00.51.01.52.0抗血小板治疗优越抗血小板治疗差劣TIA,短暂脑缺血发作阿司匹

4、林的最小有效剂量临床情况每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性75高血压75稳定性心绞痛75不稳定心绞痛*75AMI160TIA或缺血性卒中50严重颈动脉狭窄75急性缺血性卒中*160*没有发现更大剂量能使危险进一步降低阿司匹林抵抗多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2增加功能抵抗持:续的血小板聚集不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程

5、度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度活动,压抑）实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗ADP受体拮抗剂的适应证扩展NSTEACSSTEACSPCI低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG氯吡格雷低分子肝素与普通肝素疗效清除用药剂量监测副作用LMWH++肾脏皮下体重否少UFH++内皮/吞噬静脉APTT是多LMWH取代UFH?!NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLEVTE无声的杀手PE：死亡主要原因美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事

6、故导致死亡的总数死亡原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,841中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期VTE—中国同样高发？ICOPER：PE诊断后累积死亡率VTE的干预策略一旦发生后果严重目前治疗有限识别高危患者预防性抗凝不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE的预防（1A）机械性预防主要用于高出血危险的患者（1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（2A）为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度（1C+）静脉血栓栓塞的预防ACCP

7、7-guideline腔静脉滤器IVC发生PE危险5%;DVT复发再住院危险增加2.6倍可用于预防PE，但并不能阻止血栓的进程趋势：可拔除的滤器用于临时需求静脉血栓栓塞的预防患者群：内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法:LDHLMWHIPC(高出血危险性)治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)可

8、供选择的抗凝药物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：>10天(2-4周)高危患者心内科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨外科内分泌神经科肾科