阿片类药物的合理使用--章杰

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1、章杰教授浙江省肿瘤医院急诊科主任,先后在妇产科、外科、放疗科、急诊科工作近三十年。2005年取得卫生部颁发的疼痛管理与治疗师资格证，为浙江省获此证书的2位临床医师之一中华医学会疼痛学分会癌痛学组成员。华东地区及全国疼痛知识大赛评委及点评嘉宾卫生部及浙江省“癌痛规范化示范病房”评审专家组成员。有近二十年使用阿片类药物的临床经验，一直在全国积极倡导癌痛规范化治疗及如何正确认识和使用阿片类药物。目前在章杰主任使用阿片类药物中美施康定®最高日剂量为3600毫克，也是目前浙江省临床用药最高剂量，奥施康定®最高日剂量为32

2、00毫克。Q&A：某一患者，已用多瑞吉8.4mg*5张，美施康定30mg*10片，Q12H。1.使用方法正确否？2.出现爆发痛，解救量是多少？3.若改换奥施康定，剂量为多少？4.具体如何更换？设定NRS评分为5，解救量为10%。浙江省肿瘤医院章杰阿片类药物的合理使用阿片类药物的合理使用药物选择非载体类药物弱阿片类药物强阿片类药物阿片类药物的合理使用剂型选择口服剂型注射剂型黏膜剂型皮肤剂型肛塞剂型喷雾剂型有创剂型阿片类药物的合理使用剂量选择初始剂量爆发痛解救量不同剂型转换量取决于疼痛的评估用0-10代表不同程度的

3、疼痛。应该询问患者疼痛的程度，作出标记，或者让患者自己画出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法在临床上较为常用。0无痛1-3轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4-6中度疼痛7-10重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示：在30,701名反馈者中，5,627人(18%)有中到重度疼痛平均疼痛持续时间是7.0年其中1.304人不能工作529人由于疼痛患有抑郁症459人说他们的医生不认为疼痛是个问题只有487人去看疼痛专科医生参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪

4、威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡2005年第十一届世界疼痛大会报告镇痛治疗的现状中国癌症现状每6分钟就有1人被确诊为癌症每天有8550人成为癌症患者每7到8人中就有1人死于癌症60%—80%的患者伴发疼痛约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。在欧洲11个国家和爱尔兰最新的流行病学资料显示，肿瘤患者临终前几个月内患有中度到重度疼痛的发生率是56%，其中69%的患者报告因为疼痛导致日常活动受限。WHO估计超过80%的中度到重度癌痛患者接受了不恰当的治疗。最影响患者生活质

5、量的症状之一世界卫生组织(WHO)和国际疼痛学会已经确定癌痛是全球的公共健康问题癌痛现状癌痛治疗中的普遍问题当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛*—在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症”而拒绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中仍然伴有疼痛。***许德凤,中国肿瘤,2001;10(7):393-395**MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-87720年全球吗啡的变化趋势中国医用吗啡消耗量的发展数据来源：SFDA中国医用吗啡人均消耗量不足括号数值内

6、为人口占全球百分比止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因剂量个体化——WHO三阶梯止痛原则之一口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节剂量个体化—是实现癌痛治疗目标的重要保障癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质

7、量阿片与受体的结合效应药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--羟考酮对κ受体作用强于芬太尼和吗啡羟考酮与阿片受体作用特点奥施康定独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.奥施康定(盐酸羟考酮控释片)缓解中至重度慢性癌性疼痛上市后临床研究的重要启示2006年1824例临床研究报告奥施康定是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择SindrupSH,JensenTS.Pa

8、in1999;83:389–400.NNT(一例>50%疼痛缓解)三环抗抑郁剂2.32.53.200.511.522.533.5加巴喷丁奥施康定安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛