概癌述：肺神经内分泌

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1、概述：肺神经内分泌癌2016-09-28 月下荷花 ThoracicSurgery肺神经内分泌肿瘤（PNET）是一类相对少见的肿瘤，起源于肺的神经内分泌细胞（NEC，有分泌功能、可摄取脱羧酶及胺前体）。美国的Dincer博士在JBroncholInterventPulmonol杂志上对其作了全面描述。WHO将PNET分成四个亚型，低级别（典型类癌，TC）、中等级别（不典型类癌，AC）、高级别的大细胞神经内分泌癌（LCNEC）和小细胞癌（SCLC）。PNET占所有肺肿瘤的25%，SCLC是常见的类

2、型。临床表现与其它非PNET肿瘤的临床表现一致，因其具有分泌功能，故可能有类癌和库欣综合征表现。15%的TC可发生转移，典型的转移位置是肝、骨、肾上腺和脑；20%的AC可发生转处转移，5年生存60%。影像学多为中央型，部分可有钙化，除了AC，多数PNET有FDG-PET摄取活性。免疫组化具有特异的神经内分泌标志，如神经烯醇化酶、嗜铬蛋白、突触素和CD56/NCAM等。可以有P53基因点突变，但各个亚型中发生比例并不相同。分类1.神经内分泌细胞过度增生（NECH）指NEC单个、成簇或线性排列，局限

3、于基底膜内。NECH是非特异性组织学结果，但可导致微瘤。2.微小瘤类癌微瘤不同于NECH，NECs穿透了基底膜，形态与TC一致，≤５毫米，气管肺泡周围结节样聚积，伴基质纤维化。单个微瘤多为偶然发现，多个微瘤或是弥漫神经内分泌细胞过度增生不常见。同弥漫特发性NEC过度增生不同，微瘤通常无症状，常认为是良性改变，但极少数情况下可有不典型增生和区域淋巴结转移。3.弥漫特发性肺神经内分泌细胞过度增生（DIPNECH）DIPNECH特征是多个或单个NEC弥漫性增殖，在支气管上皮内呈小结节（神经内分泌小体）

4、或线性增殖。DIPNECH患者表现为隐匿性咳嗽或缓慢进展的呼吸困难，与细胞增殖和神经内分泌肽释放有关。Aguaya在1992年首次描述了6例DIPNECH，患者无吸烟史，具有相同临床、影像学和肺功能改变。WHO认为DIPNECH是类癌前体，更常见于非吸烟女性。多个微瘤和DIPNECH可见于以下3种情况：（1）慢性肺损伤，很少进展为类癌肿瘤；（2）DIPNEC，可进展为TC、AC，主要见于女性；（3）NECH和微瘤共存，常见于类癌肿瘤切除者。作为侵袭前损害，微瘤和DIPNECHS可能进展为类癌，但

5、不会进展为高级别神经内分泌肿瘤， LCNEC或SCLC。4.类癌肿瘤90%的类癌位于消化道，也可发生于肺、胸腺、气道和卵巢。气道症状为非特异性，常为影像学偶然发现，可产生库欣综合征。类癌综合征偶与MEN1相关，散发病例与11q13的MEN1基因杂合性缺失有关，AC中66%%、TC中47%存在11q缺失。5.LCNECLCNEC是分化差的高级别神经内分泌肿瘤，形态上介于AC和SCLC间，主要影响男性，发病高峰60岁，占所有肺神经内分泌肿瘤的20%，预后不及类癌肿瘤，5年生存13%-45%。诊断主要

6、依据组织细胞学、免疫组化和电镜。WHO的LCNEC的组织学标准：高有丝分裂率（>10/10HPF）、坏死、细胞特征不同于SCLC、至少一个神经内分泌肿瘤标志阳性。LCNEC和AC间的区别是有丝分裂的频度更高和更低的核浆比。LCNEC的影像学结果为非特异性的，PET数据几乎缺乏。6.PNET和类癌综合征的生物学行为PNETs的生物学行为涵盖内容很多，包括合成分泌肽段激素和神经胺如ACTH、褪黑素等。支气管类癌肿瘤极少伴有类癌综合征，类癌综合征表现为腹泻、潮红、喘鸣和类癌心脏疾病，后者多见于肝转移者

7、，有症状患者5-HIAA多增高。库欣综合征是异位产生ACTH的结果，此外SIADH综合征也较常见。肺神经内分泌肿瘤的治疗肺神经内分泌肿瘤的临床行为与恶性程度相关，如惰性的或快速致死性的。鉴别不典型类癌、典型类癌或是LCNEC、SCLC在临床上很重要，因为治疗选择不同，预后不同。类癌患者的5年生存率平均为87%，而SCLC只有2%。1.DIPNECHDIPNECH 是增殖性疾病，但尚无一致数据表明其需要化疗。有气道阻塞者，推荐吸入或全身性应用糖皮质激素；无症状态者只需观察，为了避免发展成为类癌还可

8、考虑手术切除。2.类癌肿瘤大小、位置、组织学特征、分期决定治疗选择（表1）。治疗包括支气管镜切除肿瘤、放化疗或手术切除。典型类癌的区域淋巴结转移10%~15%，远处转移3%~5%，而不典型类癌远处转移25%，区域淋巴结转移50%。表1治疗总结 （1）内镜治疗对典型和不典型类癌，手术是主要的治疗手段，对位于大气道且没有或只有很少气道壁侵犯者、或一般状态较差时，侵袭性小的支气管内切除优选。内镜下类癌是隆起、光滑圆形、粉色、血管丰富的分叶状损害。因为血管很丰富，内镜类癌活检有一定风险，应采用Wang细