《心肌梗死课件精》PPT课件

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1、第三篇循环系统疾病第七章冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）二、心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高基本病因：冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达20-30min以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠脉综合征的共同发病机制。病因和发病机制其它病因：冠状动脉栓塞，

2、主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉炎，冠状动脉先天崎形促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时，HR↑、BP↑饱餐后（脂肪餐），血粘度↑重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、CO↓AMI也可发生在无心绞痛病史的患者（一）冠状动脉病变AS+闭塞性血栓（95%）病理ST段抬高型心肌梗死不稳定心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA（二）心肌病变冠脉闭塞后：20～30min少数坏死，1～2小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及

3、心室壁的全程或大部分，常见非Q波心肌梗死：ST↑，无Q波，小范围心梗，灶性分布，不全完全闭塞或早期再通NSTEM:ST↓，坏死标志物↑，仅累及心内膜下心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合病理演变急性心肌梗死分类演变:80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高急性冠状动脉综合征ST段不抬高ACSST段抬高ACS不稳定性心绞痛非Q波心梗Q波心梗心肌梗死非ST抬高型心梗急性冠状动脉综合征分型血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围EF值、SV、CO、Bp

4、、心律失常泵衰竭（Killip分级）：Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克（死亡率高）心室重构：心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严

5、重者可发生肺水肿。右室MI→右心衰临床表现AMI临床表现典型：中年以上男性，绝经以后女性；严重长时间胸痛或不适——压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼。部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。AMI临床表现不典型：胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁AMI心悸、眩晕、晕厥；突发急性左心衰、肺水肿、休克；脑梗塞、肢体栓塞；急性神志不清、精神症状；显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；无症状——特别是老年、DM、女性、围手术期病人。体征心脏体征:心界

6、轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM血压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征AMI临床表现心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法；对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图进行分析NormalheartrhythmAcutemyocardialinfarction心电图动态性改变STEMI:超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时～2天内ST段弓背向上抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日～2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒

7、置慢性期数周～数月“冠状T”形成，多数Q波永久存在。心电图分期超急期(早期)T波高尖ST段斜向性上升急性心肌梗死的心电图分期V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6下壁心肌梗死超急期急性心肌梗死的心电图分期急性期Q波或QS波出现ST段抬高T波下降V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6广泛前壁心肌梗死急性期下壁、右室心梗急性期急性期数十分钟至数小时,心电图QRS-ST-T三种向量都出现变化，较容易识别。急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗。亚急性期（