《樊清波心肌梗死》PPT课件

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1、急性心肌梗死AMI河南省人民医院重症医学科樊清波概述是心肌急性缺血坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。【病因和发病机理】冠状动脉粥样硬化一支或多支血管管腔狭窄，心肌供血不足，侧枝循环未建立血供急剧减少或中断心肌严重而持久1h以上心肌梗死【病因和发病机理】发病机理凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动脱

2、水、出血、休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成斑块破裂常见诱因病理常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。病理病理病理病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周病理心肌梗死心脏破裂心肌纤维化室壁瘤病理生理心室收缩与舒张功能异常泵衰竭（Killip分级）心室重构（remodeling）梗死区变薄非梗死区变厚左室收缩末期容积↑ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）临床表现【临床表现】一、先兆心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓

3、解、诱发因素不明显。临床表现二、症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛（上腹部等）。疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方等。临床表现【临床表现】2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。问题心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛临床表现4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻

4、滞。临床表现5.低血压和休克疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。临床表现6.心力衰竭主要是急性左心衰竭。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现体征无特异性心界、心率、心音、杂音、摩擦音血压【心电图检查】一、ST段抬高性急性心梗心电图特征（在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上）包括1、病理性Q波2、

5、抬高的ST段弓背向上型3、T波倒置在背对心肌梗死区的导联上则出现相反变化急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1V2V3V5返回【心电图检查】判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。问题ST段抬高性急性心肌梗死的特征性心电图改变有_____，_____，_____。【心电图检查】二、非ST段抬高性急性心肌梗死的心电图表现无病理性Q波，有普遍性ST段压低》0.1mV,但aV

6、R导联ST段抬高，或有对称性T波倒置无病理性Q波及ST段变化，仅有T波倒置改变实验室和其他检查【放射性核素检查】用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100%判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。问题心肌梗死的特异性心肌坏死标志物有_____，_____。【实验室检查】1.血清心肌坏死标记物升高（1）肌红蛋白2h内升高，特异性不强（2）肌钙蛋白I或T约4h升高，7d左右降至正常（3）CK-MB4h内升高，16-24h达峰，3d左右降至正常2.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失并发症【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心

7、脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症。诊断与鉴别诊断【诊断和鉴别诊断】据临床表现特征性心电图改变实验室检查诊断本病并不困难。鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层等【诊断和鉴别诊断】ST抬高的AMI治疗【救治要点】治疗原则尽早恢复心肌有效的血液循环、挽救濒死心肌、缩小梗死面积保护和维持心脏功能，及时处理并发症一、监护和一般治疗1.休息2.吸氧3.监测：4.护理：5.建立静脉通道6.阿斯匹林二、缓解疼痛哌替啶吗啡硝酸酯类静脉滴注心肌再灌注治疗三、再灌注心肌药物溶栓1.药物溶栓尽早（3－6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药

8、物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。适应症禁忌症三、再灌注心肌药物溶栓溶栓常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK