国家基本药目冠心病讲稿毛威

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1、冠心病毛威浙江省中医院泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998冠状动脉粥样硬化性心脏病—慢性进展性的疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性冠心病急性冠脉综合症：不稳定性心绞痛急性非ST段抬高性心肌梗塞急性ST段抬高性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞心绞痛----主要临床表现为胸痛1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感

2、，伴濒死的恐怖感觉？3）诱因：不明显？4）持续时间：20分钟？5）缓解方式：硝酸甘油缓解？稳定型心绞痛由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。稳定型心绞痛心绞痛特点：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，并发生于当时发作性胸痛、胸闷，压榨样、或紧缩感。症状每次持续3～5分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3～5分钟内迅速缓解。性质在1～3个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同多见于有吸烟史40岁以上男性，稳定性心绞痛体征平时一般无异常体征发作时常

3、见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。辅助检查心电图：静息时多正常，或可见陈旧性心肌梗死发作时心电图出现一过性ST段压低，常≥0.1mV，或出现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。平板运动试验、动态心电图冠状动脉CT、冠状动脉造影药物治疗用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂抗血小板：阿司匹林控制危险因素：药物治疗减少心肌缺血发生硝酸酯药物：主要作用是松弛血管平滑机而引起血管扩张以扩张静脉为主，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。扩张心外膜冠状动脉分支。降低躯体动脉收缩压

4、、舒张压和平均动脉压。药物治疗减少心肌缺血发生硝酸酯药物：平常口服：硝酸异山梨酯5～10mg，一日2～3次；心绞痛发作时：立即舌下含服硝酸甘油0.25～0.5mg（每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5-10分钟预防性使用。）降压或治疗心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3-5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30-40ug/min。硝酸酯类适应症：心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭禁忌症：对硝酸酯类过敏、青光眼、肥

5、厚性梗阻型心肌病不良反应：头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压注意事项：血容量不足，收缩压低严重肝肾功能不全；妊娠/哺乳妇女慎用长期连续用药可产生耐药性。药物治疗减少心肌缺血发生（2）β-受体阻断剂：减慢心率抑制心收缩力降低自律性和延缓房室传导时间降低室颤阈→减少室性心律失常降低斑块机械应力→防止斑块破裂药物治疗减少心肌缺血发生（2）β-受体阻断剂：拮抗心脏选择性β受体阿替洛尔从6.25mg，bid开始逐渐加量。（氨酰心安）常用剂量25~50mg/d美托洛尔从12.5~25mg，bid开始逐渐增加剂量。（美多心安，Betaloc）常用剂量50~100mg/d注意：β-受体

6、阻滞剂个体差异较大，应从小剂量开始逐渐增加剂量直至心率在休息状态下不低于56次/分，并达到心绞痛症状控制满意为止。药物治疗减少心肌缺血发生（2）β-受体阻断剂：适应症：心绞痛，心肌梗死禁忌症：重度或急性心力衰竭（肺水肿，低灌注和低血压）有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征严重的周围血管疾病哮喘及喘息性支气管炎低血压Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞不良反应：心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。药物治疗减少心肌缺血发生（2）β-受体阻断剂：注意事项：对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。与

7、口服降糖药联用时须调整剂量并注意监测血糖。与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。药物治疗用药原则减少心肌缺血发生：扩张冠脉降低心肌耗氧稳定斑块：他汀调脂药物治疗稳定斑块他汀类调脂药：抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶减少内源性的胆固醇的合成降低低密度脂蛋白胆固醇降低极低密度脂蛋白胆固醇抗炎稳定斑块化学名基本药物目录种类医保种类辛伐他汀国家甲类阿托伐他汀浙江省增补（限二线用药）乙类非诺贝特浙江省增补乙类药物治疗稳定斑块他汀类调脂药：辛伐他汀适应症：合并高脂