介入治疗穿刺技术

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1、介入治疗入路与止血1介入治疗路径的选择及穿刺技术桡动脉入路股动脉入路肱动脉入路2桡动脉解剖1.桡动脉入路3桡动脉穿刺下禁忌①Allen试验异常。②桡动脉静脉短路。③桡动脉严重迂曲变形。④已知桡动脉近端存在阻塞性病变。⑤既往有雷诺现象。⑥手术需要较大口径鞘管（≥8F）。⑦桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧美医生，仍然习惯在大部分病人中使用股动脉路径。4桡动脉穿刺的操作步骤常规消毒，铺巾，范围：肘关节上15~20cm处至手掌部。穿刺前仔细摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强，走行最直的部位为穿

2、刺点，一般选择腕横纹下2~3cm处，此处桡动脉较表浅，走行较直，搏动最强。用1%~2%的利多卡因1~2ml在选择的穿刺处局部表浅麻醉，注意麻醉时勿进针过深，以免刺到桡动脉而引起桡动脉痉挛；麻药注入不宜过多，否则穿刺处肿胀，桡动脉摸不清，导致穿刺不能成功。常规的桡动脉穿刺时，采用21号穿刺针，25cm0.019inch直导丝，11cm6F鞘管。进针时进针方向与桡动脉走形方向一致，角度30°~60°为宜，见血喷出后左手固定穿刺针，右手轻柔的送入导丝（导丝进入时一定要非常顺利，不能有任何阻力，若导丝遇阻力后强

3、行进入可穿破血管或导致局部桡动脉夹层，不能顺利置入动脉鞘）。然后用刀片沿穿刺针方向切开皮肤约2～4mm，撤出穿刺针，沿导丝插入桡动脉鞘，撤出导丝完成鞘管置入。另一种方法为穿过法，穿刺针直接穿透桡动脉前壁和后壁，然后缓慢回撤穿刺针，见动脉血喷出后固定穿刺针，导入钢丝，其余步骤同上。52.股动脉入路6股动脉穿刺禁忌症①1周内，股动脉曾经被穿刺过。②在3个月内使用过股动脉封堵器如Angioseal封堵股动脉穿刺点。③穿刺侧足背动脉搏动消失。④间歇性跛行。⑤髂总动脉闭塞。⑥主动脉夹层或主动脉瘤73.肱动脉入路对

4、于常规病人来说，桡动脉和股动脉入路完全可以满足一般介入治疗的需要。但是对于这两种入路都不合适的病人，也可以考虑使用肱动脉入路进行介入操作。其禁忌症与桡动脉类同。经典的肱动脉入路采用肱动脉切开术，操作时要先切开皮肤后，游离肱动脉，然后切开动脉壁，导入动脉鞘，操作比较复杂。目前常规采取肱动脉直接穿刺技术导入动脉鞘管。穿刺时，为避开血管分叉处及肘关节前方的血管转弯，穿刺部点应选择在肘关节上端2cm处。操作过程一定要定位准确，并采用Single-wall穿刺技术，尽量一针见血，其余步骤同桡动脉穿刺。注意，切莫盲

5、目穿刺，否则很容易伤及紧邻肱动脉的正中神经。84.尺动脉入路男性和女性的尺动脉相对直径分别大于2.5mm和2.3mm，可以通过6Fr导管。在桡动脉及股动脉穿刺有禁忌症时，偶尔也可以考虑尺动脉入路，其禁忌症与桡动脉入路相同。对于大多数患者来说，尺动脉往往较桡动脉细，穿刺成功后也较容易发生痉挛。且尺动脉紧邻尺神经，容易导致神经损伤，一般情况下不使用尺动脉穿刺入路。9表1、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表方法优点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1小时、1F导管尺寸）血管直径大，适合较大器械闭合

6、设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小，设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见10常规止血措施桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑APTT（activatedpartialthromboplastintme,APTT）或ACT(activatedcoagulationtime,ACT)值。拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫

7、4-6小时后，可以拆除加压绷带。桡动脉压迫后第1、2小时要分次减压松手，以免手部静脉循环过度受阻引起严重肿胀和疼痛。11气囊式止血带12平板式压迫器13旋压式桡动脉止血器141、加压扎紧止血带；2、调整旋钮力度，压迫出血点；3、拔除鞘管（见图6）调整旋钮至穿刺点不出血，且穿刺点远方仍可扪及桡动脉搏动为最佳止血状态。在第1、第2小时止血带减压时，只须反向旋转1~3圈，即可达到减压效果。操作方便，出血及桡动脉闭塞率低。15股动脉止血措施单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压迫穿刺点20~30分钟后

8、，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点4~6小时，并制动18~24小时后可拆绷带，进行正常活动。16股动脉拔除股动脉鞘管在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例约3%~7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不测。拔管时手法尽量轻柔，一旦出现迷走反射