妇科病史及检查1

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1、第二十四章妇科病史及检查病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能，盆腔检查是妇科所特有的检查方法。第一节妇科病史病史采集方法态度和蔼、语言亲切，耐心细致，耐心启发病情。询问病史有目的性。危重患者应边抢救，边询问病情。不能亲口叙述者，应询问了解病情的亲友。未婚患者应进行直肠-腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。病史内容一般项目主诉现病史既往史月经史婚育史个人史家族史一般项目患者姓名籍贯性别住址年龄入院日期职业病史记录日期民族病史陈述者婚姻可靠程度主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：通过主诉初

2、步估计疾病的大致范围，力求简明扼要，通常不超过20字。如果合并多个症状，应按照发生时间顺序书写。妇科常见的症状有：外阴搔痒、阴道流血、白带增多、闭经、下腹疼痛、下腹部包块以及不孕等。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分。按照时间顺序书写主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗情况及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：以往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。月经史初潮年龄、月经周期及经期持续时间、

3、经量多少、经期伴随症状。书写方式为：初潮年龄末次月经日期(LMP)患者流血情况不同于以往正常月经时，还应询问前次月经日期（PMP）。绝经患者应询问绝经年龄、绝经后有无阴道流血、白带增多或其他不适。经期月经周期婚育史包括婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系血亲），男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产、流产次数以及现存子女数，书写方式可以按照上面顺序书写中间以“—”间隔，或以“孕(G)流(A)产(P)存(L)”表示。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩日期或流产日

4、期。采用何种计划生育措施及其效果。个人史生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟酒嗜好。家族史父母、兄弟、姊妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。第二节体格检查体格检查应在病史采集后进行，检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。检查顺序：全身检查、腹部检查、盆腔检查。全身检查一般检查：体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量身高和体重。神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结）。头部器官、颈、乳房（注意其发

5、育、皮肤有无凹陷以及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊包括观察腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊包括腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪及包块。有包块时应描述包块部位、大小（以cm表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。腹部检查叩诊应注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。听诊包括肠鸣音情况。合并妊娠者，应检查宫底高度、子宫长度、胎位、胎心及胎儿大小等。盆腔检查为妇科所特有，又

6、称妇科检查。检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。基本要求检查者应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。检查尿失禁时可不必解小便。检查时应做到一人一臀巾，防止发生交叉感染。患者取膀胱截石位，危重患者可在病床上检查。基本要求避免经期检查，异常阴道流血可在消毒后进行检查，避免感染。未婚患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应限于直肠-腹部诊。如确有检查必要，应先争得患者及家属同意，方可以食指缓慢放入阴道内扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需要有其他医护人员在场，以避免发生误会。疑有

7、盆腔内病变的患者、高度紧张不合作或未婚患者，盆腔检查不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉下进行。检查方法及步骤外阴部检查阴道窥器检查双合诊三合诊直肠-腹部诊外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽或色素减退及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。观察尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物。未婚者处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者可容两指通过；经产妇处女膜仅余残痕或可见侧切瘢痕。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。阴道窥器检查应根据患

8、者阴道大小和阴道壁松弛情况，选用适当大