宫颈癌放疗进展张福泉

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1、宫颈癌的放射治疗北京协和医院放疗科张福泉2007年4月值得放疗工作者怀念的科学家为什么研究宫颈癌？常见的妇女恶性肿瘤之一乳腺癌，宫颈癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌，卵巢癌，直肠癌等中国是全球宫颈癌人数最多的国家足够多的病例值得研究为什么研究宫颈癌？宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主80％以上是IVa以前很好的局部控制可以获得很好的生存率为什么研究宫颈癌？宫颈癌的组织学：85％鳞状细胞癌对放射治疗敏感性高：放射治疗能发挥很大作用为什么研究宫颈癌？最能体现放疗技术内　　容宫颈癌的放化疗结合观点宫颈癌术后放疗观点宫颈癌外照射的问题宫

2、颈癌的调强放射治疗宫颈癌影像引导的三维腔内放疗一宫颈癌的放化疗结合观点同步放化疗：强调同步即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗期望：可能控制放疗射野外的亚临床病灶增强放疗效果损伤增加一宫颈癌的放化疗结合观点GOG和SOG的研究：随机研究，388例无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组一宫颈癌的放化疗结合观点RTOG的研究：403例，2b-4期，直径大于5cm的2a，淋巴结受累5年生存率：放组58%，放加化组73%5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67%结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后一宫颈癌的放化疗结

3、合观点GOG的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5FU加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用GOG研究：明确周疗能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后一宫颈癌的放化疗结合观点结论：5个研究，共1894例放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50%强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后一宫颈癌的放化疗结合观点北京协和医院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb放疗：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy

4、化疗：顺铂40～60mg周疗5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%二宫颈癌术后放疗观点有以下高危因素的患者需要术后放疗盆腔淋巴结阳性断端边缘距病灶小于3mm深肌层浸润血管淋巴管瘤栓组织分化差二宫颈癌术后放疗观点GOG92/RTOG8706:277例Ib手术，magine(-),LN(-)>1/3间质浸润，LVSI,>４cmtumor随机分组：观察：140例未放疗放疗：137例术后放疗结果：术后放疗减少局部复发：21％－14％减少远处转移：9％－3％改进OS：71％－80％二宫颈癌术后放疗观点GOG的研究：结果

5、：64例复发：放疗组23例，未放组41例5年存活率：放疗组81%，未放组69%腺癌和腺鳞癌复发：放疗组10%，未放组45%鳞癌复发：放疗组19%，未放组26%62例死亡：放疗组25例，未放组37例1期b—2期a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值二宫颈癌术后放疗观点术后放疗需要特别注意小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射一般盆腔外照射50Gy，加用内照射时，注意对直肠的保护内照射用单独阴道施源器，在5-10mm处5-7Gy，共2-3次对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或

6、移植术二宫颈癌术后放疗观点三宫颈癌外照射的技术问题外照射的作用：1使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状2改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行3使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积4外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量三宫颈癌外照射的问题照射野的设计：AP/PASSD技术射野大小变化很大box式四野射线能量：　　　6MvX,钴60机15Mv以上X三宫颈癌外照射的问题低能射线的AP/PA野正常组织剂量高于靶区三宫颈癌外照射的问题高能射线有较好的均匀分布仍有缺陷三宫颈癌外照射的问题AP/PA野剂量特点：靶区均在射野内

7、，剂量均匀直肠膀胱全部体积均在照射野内大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%的剂量三宫颈癌外照射的问题高能射线box四野照射有较好的剂量分布三宫颈癌外照射的问题BOX野的剂量特点：部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量正常组织没有特殊高剂量点两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15

8、%三宫颈癌外照射的问题传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在闭孔或坐骨结节下缘外界：在真骨盆外1-1.5cm侧野：前界包括了耻骨联合后界：在S2-S3间隙三宫颈癌外照射的问题三宫颈癌外照射的问题三宫颈癌外照射的问题宫颈癌的外照射建议：高能X射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及