急性心肌梗死再灌注

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1、AMI再灌注治疗方法优选的研究首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心李田昌心脑肺血管病及恶性肿瘤病防治研究AMI发病特点发病率高——三大致死原因之一病情凶险——致死或致残率高危害性大——以老年或老年前期人群高发，但近几年来青壮年人群的发病率也有所增高制约了国民经济的发展及人民生活水平及生存质量的提高可救治——经正确治疗后多可挽救生命或显著改善预后的疾病AMI现代治疗ST段抬高AMI治疗的关键在于尽早、充分、持久地开通IRA开通IRA的手段静脉内溶栓治疗导管治疗为基础的急诊介入治疗（球囊扩张±支架治疗）二者均可有效地开通IRA，挽救存活心肌，改善

2、心肌梗死患者预后，各有利弊AMI现代治疗静脉内溶栓治疗治疗开始早，方法简便易行，疗效确切但是IRA开通率只有60%至75%，TIMI3级血流仅达50%左右，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症发生率高导管治疗为基础的急诊介入治疗IRA开通率高（TIMI3达90%至95%），适用范围广，再缺血发生率低冠脉内支架的广泛应用可进一步提高手术成功率，减少再缺血发作早期介入干预有利于早期的危险分层技术和设备要求高，开始治疗相对较晚(ACC/AHA指南建议Door-to-balloon时间小于90分钟)在美国和其它西方国家，只有约10%至20%具备开展急诊PTCA条件

3、的医疗单位提供全天候式的服务，我国比例更低AMI的现代治疗一场由来已久的争论:溶栓？PCI？尽早、充分、持久开通梗死相关血管二者可相互补充，有机结合FacilitatedPCI（PercutaneousCoronaryIntervention)概念的产生FacilitatedPCI：指在对AMI病人施行PCI前，有意识地应用一些药物，以改善PCI的效果和临床预后常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等早期联合应用溶栓药物和PCI的经验试验病例数死亡率（%）CABG（%）大出血（%）TAMI（1987）386

4、4：17：218（全组）TIMIIIa（1988）3897.2:5.716.4:7.7*20:7.2*ECSG（1988）3677:3NA41:23SWIFT（1991）8005.8:5.015:219.9:16.1O’Neill（1992）1225.1:6.510.3:1.6*39:8*GUSTO-1（1993）1988.6:5.21.0:0.68.6:6.0早期PCI与延迟PCI或保守治疗相比较*p<0.05早期联合应用溶栓药物和PCI的经验结论溶栓治疗后常规即刻PCI不能改善左室功能和提高生存率，并可发生更多的并发症后果放弃联合治疗这一临床实践AM

5、I的现代治疗变革治疗AMI介入器械和技术的不断改进导管、支架研究证实：冠脉内支架可安全地用于PrimaryPTCA和RescuePTCA，改善预后。美国资料统计显示：当今美国本土与AMI相关的PCI过程中，支架使用率超过90%术者经验的积累新型溶栓药物的开发和应用，新的溶栓方案的采纳新型抗栓药物的应用：LMWH、IIb/IIIa受体拮抗剂对于辅助治疗作用的认识TAMI-8pilot(ThrombolysisandAngioplastyinMyocardialInfarction)P=0.0260pts5天造影出血并发症相似全量alteplasePARAD

6、IGM(PlateletAggregationReceptorAntagonistDoseInvestigationandReperfusionGaininMyocardialInfarction)lamifiban+溶栓溶栓+安慰剂P=0.05全量eptifibatide或SKIMPACT-AMI(TheIntegrelintoManagePlateletaggregationtoCombatThrombosisinAcuteMyocardialInfarction)132例AMI接受全量Alteplase±eptifibatide联合临床终点和大出

7、血无差异P=0.006Alteplase+eptifibatideAlteplase+安慰剂TIMI-14(TheThrombolysisInMyocardialInfarction)888AMI<12HrP=0.01低剂量alteplase+/-abcixmab出血发生率和死亡率相似SPEED(GUSTO-4pilot)(StrategiesforPatencyEnhancementintheEmergencyDeparment)528AMI<6Hr分组：AbcixmabaloneReteplasealone不同剂量reteplase与abcixma

8、b的组合60-90分钟后CAG±PCI（术者定）SPEED(GUSTO-4pil