急性肾损伤的诊断及防治

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1、急性肾损伤的诊断及防治目录急性肾损伤的定义急性肾损伤的生物标记物急性肾损伤的诊断急性肾损伤的防治急性肾损伤的定义2002年，ADQI（急性透析质量倡议：Acutedialysisqualityinitiative，ADQI）二次会议提出了AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准，将AKI/ARF分为：3个严重程度级别2个预后级别危险（Risk）肾功能丧失（Loss）损伤（Injury）终末期肾病（ESRD）衰竭（Failure）RIFLE标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。急性肾损伤的定义2005年9月，在荷兰召开的急性肾衰竭(ARF)国际研讨会上，AKI网络

2、工作组（acutekidneyinjurynetwork，AKIN）建议“急性肾损伤”（acutekidneyinjury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acuterenalfailure，ARF），同时会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。定义：不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织检查或影像学方面的肾损伤标志物异常。诊断标准：患者在48h内肌酐升高绝对值≥26.4umol/L（0.3mg/dl）；或肌酐较前升高≥50%（增加1.5倍）；或尿量减少[尿量＜0.5ml/(kg﹡h)，时间超过6h]称之为AKI。急性肾损伤的定义

3、急性肾损伤的生物标记物血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同。在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化。血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。急性肾损伤的生物标记物目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等。急性肾损伤的生物标记物半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸

4、收和代谢，不能被肾小管分泌。血中水平完全取决于肾小球的滤过功能。肾损伤分子(KIM-1)：在正常肾组织中表达甚微，缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达，通过蛋白水解脱落进入尿液中。急性肾损伤的生物标记物中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)：是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质，肾小管上皮细胞受到刺激后可引起小管升支粗段分泌迅速增加。研究证实对于早期诊断及预后优于肌酐。白细胞介素(IL-18)：缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿。急性肾损伤的诱因：大量失血、严重呕吐、腹泻及过量使用利尿药、高热等引起的循环血容量不足；心力衰竭、休克、肝

5、肾综合征、高钙血症及使用非甾体抗炎药、ACEI、ARB等导致的肾脏灌注不足；严重创伤、感染和外科手术；应用具有肾毒性的抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等；急性肾损伤的诱因：合并DIC、溶血和横纹肌溶解等；多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后；既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维化等疾病。急性肾损伤的诊断：一、明确AKI的有无（根据定义）二、鉴别AKI是肾前性、肾性还是肾后性：急性肾损伤的诊断：肾前性：指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时的肾组织尚未发生器质性损害。明确是否为肾前性AKI：尿比重＞1.015尿渗透浓度＞500mmol/L尿钠

6、浓度＜20mmol/L尿素氮mmol/L与肌酐umol/L的比值乘248后＞10尿排泄分数＜1急性肾损伤的诊断：肾后性：指尿路（从肾盂到尿道的任意水平）梗阻引起的ARF。急性肾损伤的诊断：肾性：指各种肾脏组织病变导致的ARF肾小球肾炎合并AKI急性肾小管坏死急性间质性肾炎肾血管性AKI（急性肾脏梗死、急性肾静脉血栓）肾动脉和/或肾静脉血管超声，必要时磁共振三维成像急性肾损伤的肾穿指征ARF原因不明或3－6周肾功能不恢复怀疑过敏性AIN，临床证据不充分临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化临床表现符合ATN，但少尿期>2周临床上无法用单一疾病解

7、释ARF原因急性肾损伤的预后单纯ARF(无基础疾病)死亡率7%~23%，ICU中ARF死亡率50%~80%影响预后的危险因素：男性、老年、并发症、恶性肿瘤、无尿、败血症、机械性通气、多器官衰竭、疾病严重度评分、急性心梗、脑卒中、长期免疫抑制剂治疗、代谢性酸中毒。急性肾损伤的治疗原则：明确并纠正肾前性和肾后行因素保证有效心输出量和肾血流量检查所有正在使用的药物，停止肾毒性药物，调整药物剂量，必要时监测药物浓度治疗急性并发症(水电酸碱紊乱)提供充分的营养支持，减少代谢废物的产生积极治疗感染，减少静脉和尿路插管治疗出血倾向，预防性使用质子泵抑制剂或H2受体