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1、下消化道出血的诊断与处理LowerGastrointestinalBleeding谭庆华贵阳医学院附属医院Treitz韧带大肠概述(overview)占消化道出血的15%。从30岁到90岁，发病率增加200倍。多数出血可保守治，约20%病人需手术治疗。病因(etiology)良、恶性肿瘤：肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、IBD、放射性直肠炎、肠结核。血管疾病：血管畸型、Dieulafoy溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。肠道
2、其它病变：肠套叠、憩室病。国外：急性出血：憩室病和血管发育不良最 常见。慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。国内统计病因比例小儿下消化道出血病因息肉43.3%，占首位；其次是结肠炎24.5%。肛窦炎6.4%，炎症性肠病5.4%，肛周病变3%，息肉病1.5%，未检出病变12.4%。6岁以下直肠、结肠息肉占69.4%。婴幼儿溃疡性结肠炎占45.8%。国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%老人下消化道出血病因大多数未检出的病因血管畸型：
3、多见于小肠和右半结肠。Dieulafoy溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。临床表现(manifestations)慢性隐性出血(10%)无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血(52%～60%)：肉眼血便。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。1.便血:2.全身反应:成人失血量<400ml(循环总量的10%):一般无临床症状和体征。成人出血量500ml/d(循环总量的15%):循环障碍之表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。成人失血量≥1000ml/d(循环总量的25%):休克表现(面色苍白、四肢湿冷
4、、口唇发绀、少尿(<17ml/h)、血压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。辅助检查(examinations)1.急诊或择期结肠镜检查（首选）：LGIB中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端20～30cm。检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。小儿结肠镜检出率高达87.6%。术中肠镜检查：经各种检查不能明确的下消化道出血。术中肉眼未发现出血灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。须进一步确定术前其它检查所示病变。2.小肠镜检查
5、(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m±,可至Treitz韧带下160cm,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测,国外已广泛应用,确诊率58%～86%,但由于成本太高,国内尚未普及。内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。 急性出血：可做、可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。From:AmericanSocietyofGastrointestinaln
6、doscopy:Theroleofendoscopyinthepatientwithlowergastrointestinalbleeding.GastrointestEndoscopy1998,48:685–688.3.选择性动脉造影出血速度≥0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d),尤其出血量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。明确出血部位。高选择性注入人工栓子止血，成功率为44%～88%。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能
7、不全。只有活动性出血才有较高阳性率。适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。禁忌症：造剂过敏。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障碍。FromDarcy:JVascIntervRadiol,Volume14(5).May2003.535-5434.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉注入。活动性出血(0.1~0.5ml/min)时，显示出血部位阳性率51%。99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。优点：敏感：少量出血即可检测出。非侵入
8、性。无副作用。缺点：阳性率不如血管造影高。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。FromAdams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.FromAdams,BruceK.etal,ClinNuclMed,2003，28(11)：908-910.5.腹腔镜检查:腹腔镜
