银屑病病情严重程度量化表

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1、姓名病案号银屑病住院患者病情严重程度量化评价表一般情况姓名：性别：男□女□年龄：首次发病时间：复发加重时间：病程：年月入院时间：主诉：既往治疗：1中药□2外用激素□3外用卡泊三醇□4外用维甲酸□5外用其他□6黑光□7系统维甲酸□8系统激素□9氨肽素□10维生素□11抗生素□12甘草酸苷□13偏方□14自制药□15其他既往史：1心脑血管疾病□2代谢性疾病□3免疫系统疾病□4感染性疾病□5精神神经系统疾病□6肝肾疾病□7呼吸系统疾病□8消化系统疾病□9肿瘤病史□10血液病□11传染病□12其他皮肤病□过敏史：家族史：1有□2无□入院情况银屑病面积和疾病严重程度

2、指数（PASI）评分无0分轻度1分中度2分重度3分极重度4分5分6分评分皮损面积0%<10%10-29%30-49%50-69%70-89%90-100%头面□上肢□躯干□下肢□鳞屑表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚呈层头面□上肢□躯干□下肢□浸润皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损肥厚，隆起明显皮损高度增厚，隆起极为明显头面□上肢□躯干□下肢□红斑无红斑可见呈淡红色红色深红色红

3、色极深头面□上肢□躯干□下肢□5姓名病案号PASI评分：皮损部位摄片：是□否□中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿舌象：舌质1淡红（正常）2红3紫/暗4淡白5绛6其他＿＿＿舌苔1薄白（正常）2薄黄3白腻4黄腻5少苔6其他＿＿＿舌体1胖2瘦3适中齿痕1有2无裂纹1有2无瘀斑1有2无舌下络脉1青紫或粗张/迂曲2无明显异常3其他＿＿＿脉象：1滑脉2数脉3细脉4涩脉5沉脉6弦脉7其他＿＿＿中

4、医临床症状评估量表证型中医临床症状0分3分5分7分评分血热证皮疹颜色无红斑淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感轻度灼热感灼热感较著局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒无症状偶有发生常有发生易缓解常有发生不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑部分皮损表面覆有鳞屑，以细微鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠口干舌燥无症状轻度口干常有发生易缓解常有发生不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑淡红色红色

5、深红色浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张青紫偶见曲张青紫较著曲张粗胀、紫黑5姓名病案号医师签名:记录日期：年月日出院情况出院时间:住院天数：治疗方案：治法是否使用具体描述内治法西药是□否□□激素□免疫抑制剂□维甲酸□抗生素□维生素□甘草酸苷□其他中草药是□否□□凉血解毒□养血解毒□活血解毒□其他中成药是□否□外治法外用药是□否□□中药□激素□卡泊三醇□维甲酸□其他湿敷是□否□药浴是□否□熏

6、蒸是□否□针灸是□否□罐疗是□否□黑光是□否□其他是□否□□半导体激光□中频治疗□穴位贴敷银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI）评分无0分轻度1分中度2分重度3分极重度4分5分6分评分皮损面积0%<10%10-29%30-49%50-69%70-89%90-100%头面□上肢□躯干□下肢□鳞屑表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚呈层头面□上肢□躯干□下肢□浸润皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面中等度隆起，斑块的边缘

7、为圆或斜坡形皮损肥厚，隆起明显皮损高度增厚，隆起极为明显头面□上肢□躯干□下肢□红斑无红斑可见呈淡红色红色深红色红色极深头面□上肢□躯干□下肢□PASI评分：皮损部位摄片：是□否□5姓名病案号疗效评价：□痊愈□显效□有效□无效中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿舌象：舌质1淡红（正常）2红3紫/暗4淡白5绛6其他＿＿＿舌苔1薄白（正常）2薄黄3白腻4黄腻5少苔6其他＿＿＿舌体1胖2瘦

8、3适中齿痕1有2无裂纹1有2无瘀斑1有2无舌下络脉1青紫或粗张/迂