保险理赔医学问题指引(二)

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1、保险理赔医学问题指引（二）目录一、有关肿瘤的医学问题2(一)“类癌”是否属于恶性肿瘤?2（二）“侵蚀性葡萄胎”属于恶性肿瘤范畴吗?3（三）“肾错构瘤”是否属于先天性疾病?4（四）关于胃肠道间质瘤（梭形细胞瘤）是否属于重大疾病中的“恶性肿瘤”？5（五）垂体腺瘤的理赔6二、有关内科医学问题7（一）临床上如何将“食物中毒”与“普通肠胃疾病”进行界定和区分?7（二）关于“暴发性肝炎”的医学问题8（三）“自发性气胸”是否属于意外10三、有关外科医学问题11（一）“滑膜炎”是否为意外伤害所致？11（二）临床上对于外伤性骨折、病理性骨折的鉴别诊断标准是哪些?12（三）关于断指断肢移植的手

2、术医疗及伤残赔付问题15（四）关于“鼻中隔偏曲”的医学问题15四、综合类医学问题17（一）关于“隐睾”的医学问题17（二）如何界定所患疾病是否属于投保前未治愈之疾病？18（三）醉酒状态如何界定？18（四）“不孕症”在附加住院医疗险种中的理赔1920一、有关肿瘤的医学问题(一)“类癌”是否属于恶性肿瘤?1.医学释义:类癌是一种罕见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤，它的组织结构象癌，具有恶变倾向，但较少发生转移，所以称类癌，类癌可发生于食管到直肠消化管中的任何部位，但以阑尾、直肠和回肠最多见，此外，约10%见于支气管、胸腺、甲状腺、卵巢、宫颈和睾丸。类癌起源于消化道APUD系统中的肠

3、铬细胞，这种细胞能产生生物活性的胺类，故类癌又称肠胺瘤。恶性类癌可转移至肝脏，是血液中血清素（5-羟色胺）等物质增多，临床表现有皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛和心瓣膜病变等征象，这一组表现称为类癌综合征。类癌90%发生在消化道，类癌通常表现为粘膜下小结节，一般直径为1～2厘米，常为多个并发，瘤体生长缓慢，肿瘤直径在0.5～2厘米的约有50％发生转移，以转移到肝脏的较为多见，也可转移到肺、脑、骨等部位。类癌一般多发于45岁以上的中老年人。类癌的治疗以手术切除为首选。手术的成功率较高，术后辅以化疗和支持治疗，大多数患者都能取得满意的效果，死因多由广泛转移引起衰竭所致。2.保险

4、理赔判断原则：类癌根据理解应归类于交界性肿瘤，因此对于此类问题可参照前次下发的理赔医学问题指引内关于交界性肿瘤的处理方式。20（二）“侵蚀性葡萄胎”属于恶性肿瘤范畴吗?1.医学释义:侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起的组织破坏，或并发子宫外转移者。因具有恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。临床上，常在葡萄胎排出后，有持续或间断的阴道流血，子宫增大，血或尿HCG定量升高，发生转移时可出现相应的症状。侵蚀性葡萄胎的绒毛可侵入子宫肌层或血管或两者皆有，起初为局部蔓延，水泡样组织侵入子宫肌层深部，有时完全穿透子宫壁，并扩展进入阔韧

5、带或腹腔，半数病例随血运转移至远处，主要部位是肺部和阴道等器官，造成局部破坏出血。侵蚀性葡萄胎的生物学行为界于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间，其性质介于葡萄胎与绒癌之间，在不同程度上兼有两者的特性，有的可能偏良性，病变和表现接近增生活跃的葡萄胎；有的可能偏恶性，病变和表现接近绒癌。因其具有较大的破坏性，现代临床医师及病理医师，均将其归为恶性肿瘤进行定期化疗或加手术治疗。治疗效果及预后均较绒癌为好。2.保险理赔判断原则：因侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤的特性，故《现代妇科肿瘤学》（陈惠祯等主编.湖北科学技术出版社.200620年5月出版）等文献中将“侵蚀性葡萄胎”归属于恶性肿瘤疾病范畴。

6、在理赔实际操作中，遇至客户以“侵蚀性葡萄胎”向我公司申请重大疾病理赔时，应予以给付。（三）“肾错构瘤”是否属于先天性疾病?1.医学释义:肾错构瘤是一实质性占位性病变，此病是常染色体显性遗传病，又称肾血管平滑肌脂肪瘤，属于脂肪瘤的一种，由厚壁血管、平滑肌和成熟脂肪组织构成，可以单个、多个发病。通常情况下，B超、CT检查可以对错构瘤做出定位与定性诊断。2.保险理赔判断原则：我公司不少条款都将“先天性疾病”列入责任免除范围，而针对某些疾病是否隶属于“先天性疾病”往往存在一定争议。根据《国际疾病分类ICD－10应用指导手册》，该疾病属“先天性畸形、变形和染色体异常”。查找相关该疾病

7、的资料，过度饮酒，经常进食肥肉、动物内脏、无鳞鱼或蛋黄以及工作压力大，心情烦燥，经常生气均可以是错构瘤的致病诱因。从国际疾病分类标准来看，此病应属于先生性疾病，在理赔实践中应注重与客户的沟通。20（四）关于胃肠道间质瘤（梭形细胞瘤）是否属于重大疾病中的“恶性肿瘤”？1.医学释义:胃肠道间质瘤（gastrointestinalstromaltumorsGIST）位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。起源于间叶源性肿瘤。肿瘤