独山子031003煤粉闪爆事故

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1、油化字〔2003〕242号关于独山子石化分公司“10.3”煤粉闪爆事故的通报各地区分公司、大区销售公司、地区销售中心：2003年10月3日上午12时，独山子石化分公司热电厂锅炉车间3#炉甲侧制粉系统发生闪爆，1名操作工受伤，经抢救无效于次日18时死亡。现将这起事故情况通报如下。一、事故经过2003年10月3日，热电厂锅炉车间运行三班上白班，系统及设备正常运行，各项工艺参数正常。11时46分，3#炉粉仓粉位已到6.5米，3#炉司磨工罗强开始停制粉系统的操作，在联系3#炉司炉操作员张振宏后，先停3#炉甲侧给煤机，关热风门，开冷风门，

2、观察球磨机出口温度降至53度。罗强去现场做如下操作：先关3#炉制粉系统的隔离门，再打开给煤机手孔，通冷风给系统降温，在清理木块分离器时，3#炉的甲侧制粉系统发生了闪爆。当时，正在3#炉8米平台操作减温水的副司炉工王鑫发现罗强倒在甲侧给煤机处，头部出血，昏迷。王鑫立即去1#、2#炉操作室叫人，并报告值班调度及120急救中心。当班值班员和医院急救人员将罗强送往医院抢救，于次日18时死亡。生产系统没有受到影响。二、事故初步原因分析1．磨煤机在停磨过程中，操作工罗强将给煤机手孔打开，致使大量空气进入制粉系统（负压状态），此时，球磨机入口

3、、出口有阴燃现象，空气与煤粉在此处混合，浓度稀释，达到爆炸极限，发生闪爆，这是事故的直接原因。2．当班司磨工罗强严重违反操作规程，在停磨处理木块分离器时，没有按照规程停运球磨机和排粉机，就打开给煤机手孔给系统通风冷却，致使制粉系统煤粉达到爆炸浓度，这是事故的主要原因。3．独山子石化分公司热电厂没有全面落实《制粉系统防爆攻关》项目中提出的各项防爆安全措施，没有及时把修订后的操作规程下发到各班组和岗位员工，安全管理存在漏洞，这是造成事故的主要管理原因。三、对事故应汲取的教训及要求独山子石化“10.3”事故给我们敲响了警钟，各单位必须

4、认真汲取这起事故教训，切实加强安全管理，为生产经营提供坚实的安全保障。1．各单位必须不折不扣、全面认真落实股份公司对安全工作的要求。独山子石化“10.3”事故发生在股份公司炼化与销售安全生产紧急会议之后，独山子石化分公司也在国庆前夕召开了安全生产紧急会议，传达股份公司会议精神，提出了安全生产有关要求。但是从这起事故情况看，从公司分厂、车间、班组到一线岗位操作员工对上级要求的落实上都有不同差距。上述情况在其他一些企业也普遍存在。有的单位对上级要求只照本宣科传达，提一些原则要求，有的单位虽然结合本单位情况提出了要求，但没有对落实情况

5、进行认真检查和总结，员工并没有真正受到教育。各级领导要对照《安全生产法》、《安全生产违法行为处罚规定》、《股份公司重大安全事故行政责任追究制》等国家和股份公司有关安全法规、制度，严格履行各级安全生产责任制，主要领导要认真检查自己是否真正履行了在HSE体系中对安全生产和对员工生命安全及健康做出的承诺。各企业要由主要领导挂帅，组织领导班子成员和各管理部门认真进行回顾和反思。要对照股份公司要求，检查工作，严肃纪律，从严管理，杜绝违章，消除隐患，遏制事故，深入开展“反三违、查隐患、保安全、增效益”活动；搞好冬季安全生产，确保完成股份公司

6、提出的安全生产目标。2．对待“三违”现象必须旗帜鲜明，态度坚决。从独山子“10.3”事故到今年以来板块发生的所有重大事故无一例外全是违章事故。因此要把反“三违”作为各企业安全生产的首要问题，坚决杜绝各种违章现象。要从领导和管理部门到分厂、车间、班组层层落实责任。各企业必须在企业内部建立强大的舆论氛围，大张旗鼓地开展反“三违”活动，揭露曝光“三违”现象；各级管理部门要对各类“三违”现象严抓狠管，发现一个处理一个，并要追究相应的各级领导的管理责任。在这方面，必须体现从严管理，把“三违”行为，当作事故来对待和处理，这样才能做到安全工作

7、的“关口前移”。3．加强隐患的治理工作。各企业要对所管辖工作范围中可能存在的危险因素有一个全面清楚的了解和掌握，相应的安全保障系统和各项安全控制措施任何时候都要保证投用和有效，不能有任何疏忽。各单位要抓紧治理板块安全专家组在安全评估后提出的102项隐患，尽最大可能安排在2003年进行治理，不允许存在拖延或推诿扯皮的现象。对于可能直接导致安全事故的隐患，要立即进行整改和纠正，同时要全面系统地对生产系统进行诊断，对查出的重大隐患，要定人、定责、定时，安排专项资金，彻底整改。在没有整改之前必须制定可行的应急措施。4．在加强关键装置、要

8、害部位安全管理的同时，高度重视非主要部位、偏远、零星作业的安全管理。独山子石化“10.3”事故和今年以来板块发生的历次重大事故大都发生在非重点部位。这说明我们相当一部分企业安全管理没有达到全方位和全过程，还存在“盲区”和“死角”。因此，要高度重视非重要部位、偏远