重症感染、DIC诊断与治疗20121021枣阳讲座

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1、弥散性血管内凝血及严重感染华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科金润铭正常凝血机制弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身广泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合征血管内凝血-纤溶综合征确定了D

2、IC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost2001;86:1327(Porth,C.M.(2004)EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.(2001).OncologyNu

3、rsing)强调微血管体系在DIC发生中的地位DIC为各危重疾病的一个中间病理环节，DIC终末损害多为器官功能衰竭DIC的纤溶属继发性SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC的病理生理机制外源性凝血途径在DIC的发病中占主导地位还存在一些旁路

4、激活凝血系统凝血酶的生成是DIC发病机制的中心关键环节DIC的病理生理机制凝血酶活化是DIC病理过程的中心环节凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定的纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统：组织损伤、组织因子类似物进入血流：①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。＊Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统①血管内皮损伤；②细菌、内毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽释放酶存在时；④血浆中游离饱和脂肪酸、抗原－抗体复合物、器械表面。＊血小板活化、促进凝血

5、反应＊纤溶酶激活血容量↓血管舒缩功能失调凝血功能激活高凝期（DIC早期改变）凝血功能异常消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白及纤维蛋白-血小板血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）病理及病理生理心功能↓微循环障碍①组织缺氧、缺血、酸中毒；②毛细血管内血流郁滞；③组织、器官功能障碍；④微血管病性溶血。1、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其他DIC的基础疾病2007.5-2010.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占的比例呈上升趋势感染性疾病细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆

6、菌等病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹等；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病等；其他感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等感染分类*根据获得感染的地域►社区感染►院内感染*根据感染程度►轻症感染►重症感染*根据感染部位：以受损组织、器官、系统命名*根据感染持续时间：急性、亚急性、慢性血流感染的现状血流感染是非常危重的全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊断极为重要随着广谱和超广谱抗菌药物的大量应用，导致耐药菌、条件致病菌引起的血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50%儿童脓血症感染病原菌的构成，近

7、年发生了较大变化，特别是MRCNS在血流感染中已居于主导地位脓毒症（Sepsis）不同病原体：细菌、真菌，病毒等不同年龄不同感染部位不同机理：免疫紊乱、凝血障碍、细胞凋亡不同严重程度不同预后脓毒症（Sepsis）全球：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天死于脓毒症者约有1400人欧洲：每年约有15万人死于脓毒症美国：为儿童住院的第四大病因，为PICU的首位死亡原因我国：估计每年患病300万人，死亡2.6万－100万人发病率：在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%↑）病死率：居高不下

8、，严重脓毒症病死率30%-70%重症感染的发病过程全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重度脓毒症（SevereSepsis)中心温度>38.5℃或<36℃心动过速，平均心率>同年龄