胃十二指肠溃疡外科治疗

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1、Surgicaltreatmantofgastriculcerandduodenalulcer重庆医科大学附属第一医院普外科张才全一、概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer,GDU）又称消化性溃疡（pepticulcer，PU），十分常见，其发病率在最高峰时约占人口总数的10%，但近30年来，发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于H2受体拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在H2受体拮抗剂使用前PU的发病率就早以开始下降。既往，DU:GU=10:1,在溃疡病发病率下降中DU下降明显,而GU下降不明显，甚至有的报告还约有升高,所以现今DU:GU=2:1。出现

2、疾病谱的变化原因不甚明了，目前还在进一步研究中。此外无并发症的DU发病率下降明显，但并发出血、穿孔的发病率却减少不多，也值得注意。二、溃疡病的基本概念指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，初起为粘膜的缺损，继而累及肌层，表现为胃十二指肠壁的局限的，圆形或椭圆形缺损。GU虽可见于胃的任何部位,但以幽门附近最为好发，且常见于小弯侧，约占85%，60%位于幽门近端6cm以内，幽门管内约占12%。DU好发在十二指肠第一段，幽门远端3cm以内占95%，偶尔可发生于球后区——Kerckring皱襞（球部与降部交界处环形皱襞）远侧，称球后溃肠（postbulbarulcer）三、溃肠病的发病机制1

3、、病理性高胃酸分泌无酸则无溃肠（Nonacid,nonulcer）(schwartz,1910年)2、幽门螺杆菌感染3、胃粘膜屏障损害4、非甾体类抗炎药和其他药物5、其他因素溃肠病体质（diathesis）精神紧张遗传因素四、胃十二指肠溃疡的手术适应证（Indicationsofsurgery）1、胃十二指肠溃疡急性穿孔(Perforation)2、胃十二指肠溃疡大出血(Haemorrhage)3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(Pyloricobstruction)4、胃溃疡及胃溃疡恶变5、内科治疗无效的十二指肠溃疡(Failedmedicaltreatment)6、应激性溃疡

4、(Stressulcer)7、胰源性溃疡(Zollinger-EllinsonSyndrome)五、胃十二指肠溃疡的外科治疗1、胃十二指肠溃疡急性穿孔u诊断要点：腹痛腹膜刺激征消化道症状感染的全身症状辅助检查85%的病人有膈下游离气体诊断性腹穿u鉴别诊断u手术方式穿孔修补术穿孔修补+高选迷切术胃大部切除术2、胃十二指肠溃疡大出血u诊断要点大出血的概念呕血与黑粪休克辅助检查急诊胃镜检查u鉴别诊断门脉高压症引起的食管下段胃底静脉曲张破裂出血应激性溃疡出血胆道出血u手术适应证u手术方式3、瘢痕性幽门梗阻u诊断要点腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声GI或胃镜u鉴别诊断胃癌十二指肠梗阻u手

5、术方式4、胃溃疡或胃溃疡恶变5、内科治疗无效者6、应激性溃疡概念手术指征手术方式7、胰源性溃疡Zollinger-EllisonS.u诊断要点胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、胃液高分泌、辅助检查u手术治疗胃泌素瘤切除术全胃切除术六、胃十二指肠溃疡手术方式1、胃大部切除术u胃大部切除术的理论依据u手术方式毕I式（BillrothI式）毕II式（BillrothII式）2、高选择性迷走神经切除术（HSV）6-8毕I式胃大部切除术胃大部切除范围9(1)霍Hoffmeister氏法：结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧(2)波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合，

6、输入段对小弯侧(3)莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧(4)艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧7胃空肠Roux-en-Y吻合术10-121-1迷走神经干切除术2-2选择性迷走神经切断术3-3高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术毕示意图(胃小弯分离区由影线表示)三种迷走神经切断术示意图11两种幽门成形术海(Heinecke)氏法芬(Finney)氏法海氏(Heinecke)法幽门成形术七、手术后并发症1、术后胃出血2、吻合口瘘或十二指肠残端瘘3、术后梗阻输入段梗阻输出受梗阻4、倾倒综合征5

7、、碱性反流性胃炎6、术后胃瘫综合征(postsurgicalgastroparesissyndrome,PGS)7、残胃癌8、营养不良9、HSV的并发症胃潴留吞咽困难胃壁坏死复发13-14结肠前吻合形成的间隙输入段过长，穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内疝15-16输入段过长，扭曲输入段过短过紧，在吻合口处形成锐角END