缺血性肠病急性腹痛急诊处理路径

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1、缺血性肠病急急急性腹痛急诊处理路径首都医科大学附属北京友谊医院刘凤奎病例摘要ò女性46岁ò转移性右下腹痛6天，全腹痛伴发热1天入院。ò6天前开始无明显诱因，脐上隐痛，8小时后右下腹隐痛，不剧烈，不放散，当地医院以胃病治疗，服胃舒平、止痛药等，4天疼痛不缓解，2天-来腹痛加重，呈阵发性，1天来发热38.2℃来我院。ò发病以来，纳差、恶心（-）、呕吐（-）、腹泻（-）既往：ò2年前急性肠梗阻保守治疗ò6年前下肢深静脉炎ò1年前多发性脑梗塞ò1年前糖尿病，不规律服药体检òBP120/80mmhg，P140次/分、R20次/分

2、，T39.2℃。发育正常，营养中等，精神可，急性病容，合作。ò外科情况：腹部略膨隆，腹式呼吸弱，未见肠型及蠕动波，下腹部压痛（+），以右下腹麦氏点为明显，反跳痛（±），肌略紧张，肝脾（-），Mospty（-），双肾叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音（-）。ò血WBC15*109/LWBC15*109/L，N90%N90%，L10%。ò尿尿糖++，酮体（+）ò腹透：未见异常ò急性化脓性腹膜炎，急性化脓性阑尾炎、穿孔？消化道穿孔？收住院次日ò血WBC18*109/LWBC18*109/L，N94%N94%，L5%，ST1

3、%ST1%。ò腹腔穿刺液：RBC满视野，WBC8~12个/up，AMY542u/dl（正常80~400u/dl）ò术前诊断：急性腹膜炎、肠系膜血栓？急性阑尾炎？手术ò打开腹腔内约100ml暗红色血性渗出液，大部小肠、升结肠及部分横结肠呈紫黑色，蠕动消失，肠系膜动脉搏动消失，在肠系膜动脉根部打封闭，几分钟后，肠管仍无好转，说明肠管已经坏死。ò肠系膜上动脉栓塞，肠系膜小动脉由广泛血栓形成，最终导致肠管缺血坏死。ò行距屈氏韧带40cm至横结肠肝曲的肠管切除，然后端口吻合。术后诊断肠系膜上动脉栓塞，小肠系膜及右半结肠弥漫性血管

4、内凝血，小肠、升结肠缺血性坏死，伴急性弥漫性腹膜炎。全小肠及右半结肠坏死。临床思路这是一位经手术发现肠坏死，明确诊断为肠系膜上动脉栓塞的病人。这个病人6天前开始腹痛，以胃病处理，后来又诊断阑尾炎转至我院。术前方考虑肠系膜血管性疾病，术后确诊为肠系膜上动脉栓塞。为什么诊断距离如此之大，为什么经过6天方考虑肠系膜血管性疾病？女性，46岁：腹痛6天，开始为上腹痛8小时后转移性右下腹痛；5天后开始发烧及全腹痛，也应该想到是阑尾炎引起的腹膜炎（化脓性）这例病人临床特点：ò女性，46岁：腹痛6天，开始为上腹痛8小时后转移性右下腹痛

5、；5天后开始发烧及全腹痛，也应该想到是阑尾炎引起的腹膜炎（化脓性）病人又不完全符合急性阑尾炎的临床特点ò腹痛5天后开始发烧；腹痛以胀痛为主，无明显的压痛、反跳痛，急性化脓性腹膜炎的特征ò腹穿以出血（RBC）为主，wbc不高，除外急性炎症表现ò既往有血管病变的基础，下肢静脉炎病史、脑血栓、糖尿病病史。我院22例AMVT（急性肠系膜静脉血栓）临床症状、体征及辅助检查结果见下表注：余4例因少量积液未行腹穿或未抽出腹痛，临床与体征非炎症特点，并且症状、体征相矛盾。一些检查可帮助早期诊断。实验室检查ò⒈二胺氧化酶（DAO）可作为

6、急性肠系膜缺血（AMI）诊断指标。特异性75%，灵敏度978%97.8%。ò⒉D-二聚体是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志之一。AMI特异性82%，敏感性60%，准确率69%。ò⒊肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）,AMI时，血↑，尿↑。ò⒋其他检查：LDH,CK,CK-2MM,CK-2MB,,,,ALP,GOT,CPK和氨基己糖等。影像学检查ò⒈超声用来检查血流的重要手段。ò⒉X线早期没有特异性。ò⒊多排螺旋CT，尤其是三维的的重建提高AMI的诊断的敏感性和特异性。ò⒋MRI与CT相似的功能。ò⒌血管造影是

7、诊断AMI的金标准。ò⒍内镜和腹腔镜对AMI诊断有重要价值。ò⒎其他剖腹探查，腹腔灌洗。腹痛——急性肠系膜血管缺血性疾病急诊处理路径ò1面对来诊的腹痛病人，详细的询问病史，腹痛特点、部位及可能的因素。ò2体检：在全身查体的基础上，重点在腹部查体，通过以上两点初步了解，初步可以对腹痛进行定位，病情评估。腹痛——急性肠系膜血管缺血性疾病ò3伴随症状、体征（黄疸、发热、排便、排尿等）、检查进一步鉴别诊断。对腹痛进一步定位和定性。ò4当疑为肠系膜血管缺血性疾病时，则应追述血管性疾病相关病史。作相关化验和血管彩超检查（或血管造影

8、），腹穿ò5相关科室会诊ò6剖腹探查。急诊处理路径示意图