酮症酸中毒幻灯片医学

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1、糖尿病酮症酸中毒省中医院芳村分院急诊科糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体积聚超过正常（2mmol/L）水平时称为酮血症。其临床表现称为酮症。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为酮症酸中毒。临床表现诱因：感染、创伤、手术、胃肠功能紊乱、饮食不当、严重的心脑血管病变、妊娠等。症状：食欲减退、恶心、呕吐、乏力、头痛、头晕，口渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重，部分患者有腹痛，严重者出现少尿、嗜睡以至昏迷。体检：1、脱水：皮肤弹性减退、眼球下陷、口腔粘膜及舌干燥、心率加快、血压降低、严重时出现休克。2、呼吸：深而快的酸中毒呼吸，呼气

2、时可闻到烂苹果酮味。酸中毒严重时可出现呼吸抑制。3、腹部体征：部分病人可出现脐周压痛，酷似急腹症的表现。4、神经系统：烦躁、乱语、淡漠、嗜睡甚至昏迷。检查:1、尿糖、尿酮体强阳性。2、血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L。3、血酮强阳性,定量多在5mmol/L以上。4、血PH低于7.35，剩余碱、阴离子间隙、碳酸氢根符合代谢性酸中毒表现。5、血钾正常、降低或偏高。血钠、血氯正常或降低。血尿素氮和肌酐偏高。6、白细胞计数升高，即使无合并感染，也可超过10X10^9/L，中性粒细胞比例升高。诊断标准:有或无糖尿病史者多饮多尿症状加重，出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，有乏

3、力、嗜睡、昏迷、酸中毒、失水或休克的患者，均应考虑有DKA的可能，应做相应的实验检查，以明确诊断。治疗糖尿病患者单纯出现酮症时，应积极处理诱发因素，适当鼓励多喝水，可根据血糖、血酮的情况，调节饮食，调节胰岛素用量，直至酮症消失。出现DKA时应积极抢救。治疗开始后的6～8小时，应每1～2小时复查血糖、电解质、血气分析，并根据情况调整治疗措施。输液速度和输液量补液总量可按体重的10％计算，如没有心衰情况，头2小时输液量为1000～2000ml。以后根据病人的血压、心率、尿量、末梢循环等情况，必要时可根据中心静脉压，决定输液速度和输液量。第3～6小时约输入1000～2000ml。第1

4、个24小时输液重量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。输液速度和输液量恢复有效循环量和有效的组织灌注以后，总的失水量可以根据病人心、肾功能的情况，在2～4天内补足。第二天及以后的补液量，应根据前一天总入液量减去尿量和其它生理消耗量，算出净补液量，再根据估计的总失水量与以前净补液量的差，以及病人的治疗效果，再制定出当天的补液计划。输入液体及输液途径的选择为了尽快恢复有效循环量，治疗开始时应迅速建立静脉通道，输入生理盐水。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水的患者，可通过胃管输液。胃肠道补液，开始可以补充温开水，以后可根据血钠、钾的情况，输入带电解质溶液。

5、胃肠道补液的速度，头2小时约500～1000ml，均匀输入，以后根据上述原则调整输入量，胃肠道补液量可占上述总入液量的1/3~1/2。考虑输液总量时，应该包括静脉和胃肠道补液量之和。有呕吐、明显胃肠胀气或上消化道出血者，不宜采取胃肠道补液。胰岛素治疗小剂量普通胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注、间歇静脉注射或间歇肌肉注射均可，但组织灌注欠佳或有休克的病人，应以静脉输注。以上3种方案都可加用首次负荷量，静脉注射普通胰岛素10～20u。血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍

6、。当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。补钾如已知病人有肾功能不全、无尿、或高钾(血钾>5.5mmol/L)，应暂缓补钾。开始补液、使用胰岛素和每小时尿量大于40ml后，即开始补钾，如治疗前血钾已低于正常，头2～4小时每小时补钾13~20mmol/L(相当于氯化钾1～1.5g)，可通过静脉和胃肠道补给，一般24小时补氯化钾6～8g。应根据血钾、尿量的情况，调整输入的速度和量。应注意检测血钾和心电图。病人病情恢复后还应口服钾盐数天。补碱DKA病人轻、中度酸中毒时不需补碱。当血pH<7.1时，或碳酸氢根降至5

7、mmol/L，才给予补碱，给予碳酸氢钠50mmol，相当于5％NaHCO384ml，用注射用水稀释成1.25％溶液，静脉滴注。pH>7.2或HCO3>15mmol/L后，即可停止补碱。并发症的处理DKA患者并发脑水肿死亡率高，应积极预防。常与补碱过早、过快、血糖下降过快等因素有关。一旦出现，应积极处理。可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等治疗。积极处理其它并发症如休克、感染、心力衰竭、肾衰竭等。糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断省中医院芳村分院急诊科低血糖昏迷本症起病急，以小时计，有饥饿、多汗、