普外科电子病历模板——急性阑尾炎

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1、XXX医院普外科住院电子病历住院病历姓名：肖XX科别：普外科床号：16住院号：0000041351患者ID：0000169570姓名：肖牡丹性别：女年龄：27岁婚姻：已婚职业：个体 民族：汉族籍贯：湖北省 入院日期：2010-01-1414:44:34第 1次入院记录日期：2010-01-1415:27:46 病史陈述者：本人可靠程度:可靠 病    史主  诉:右下腹痛4天，加重1天。 现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为

2、所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。 既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-4曾行人流术。 个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育一女，配偶体健。妊娠2次  顺产1胎  流产1胎  早产0胎  死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4

3、/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。             体 格 检 查生 命 征：  体温 ℃脉搏 次/分 呼吸 次/分   血压/mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正

4、常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓

5、正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异

6、常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内1厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，    听诊：心率  次/min ，心律齐          心音S1正常    S2 正常       A2＝P2               S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征

7、，未及大血管枪击音。 腹部：见专科情况。 生殖器：未查 直肠肛门：未查 脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。其他：无。 专科检查     腹部平坦、对称，腹

8、式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张。未及腹肌紧张，剑突下压痛（-），右下腹压痛，无反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。肝、胆、脾未触及，Murphy征(－)。肾脏未触及，输尿管压痛点（－）。肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。