消化道出血的急救和.护理

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1、急性上消化道出血的急救和护理概述病因临床表现紧急处理流程病情评估护理诊断健康教育概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道)的急性出血,是临床常见急症病因分类：非静脉曲张性出血静脉曲张性出血十二指肠悬肌（十二指肠悬韧带，Treitz韧带)十二指肠空肠曲病因上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病食管疾病；胃、十二指肠疾病；空肠疾病肝硬化；门静脉阻塞胆道疾病；胰腺疾病累及十二指肠；主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管；胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管血液病；尿毒症；血管性疾病；结

2、缔组织病；应激性溃疡；全身感染临床表现呕血黑便或便血失血性周围循环衰竭其他典型临床表现伴随贫血和血常规变化发热氮质血症临床表现：呕血上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色取决于是否经过胃酸的作用出血量呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血临床表现：黑便黑便色泽有黑便者不一定伴有呕血临床表现：失血性周围循环衰竭出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥，尿少以及意识改变少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需要注意避免漏诊临床表现：贫血和血常

3、规变化急性大量出血后均有失血性贫血出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升高达（10～20）×109/L，止血后2～3天可恢复正常肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高贫血的实验室诊断标准性别HbRBCHCT男＜120g/L＜4.5×1012/L0.42女＜110g/L＜4.0×1012/L0.37妊娠期妇女＜100g/L＜3.5×1012/L0.30贫血严重度的划分标准贫血严重度血红蛋白浓度临床表现轻度＞90g/L症状轻微中度60～90g/L活动

4、后感心悸气促重度30～59g/L静息状态下仍感心悸气促极重度＜30g/L常并发贫血性心脏病临床表现：发热多数患者在24小时内会出现低热，持续数日至一星期发热的原因：血容量减少贫血周围循环衰竭血分解蛋白的吸收体温调节中枢功能障碍导致临床表现：氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后降至正常若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭急性上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）紧急处理1.严密监测出血征象2.备血、建立静脉

5、通道3.快速补液，输血纠正休克4.药物治疗(PPI*+生长抑素+抗菌药物)初步诊断(除外口、鼻、咽部或呼吸道病变)病情紧急评估(病情严重程度，有无活动性出血及出血预后的评估)急诊内镜检查紧急治疗期(6～8小时)*PPI：质子泵抑制剂急诊内镜检查经验性诊断评估+治疗病因诊断1.重视病史及体征2.内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后24～48小时进行3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影，胃肠钡剂造影或放射性核素扫描否是静脉曲张出血1.药物治疗(生长抑素+抗菌药物)2.内镜治疗(EVL+EIS)*3.出血无法

6、控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血1.药物治疗(PPI+生长抑素+抗菌药物)2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗加强治疗期(3～7天)*(EVL：内镜套扎EIS：内镜硬化剂)加强治疗期(3～7天)治疗后病情再次评估：出血是否控制否是考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访2012急性上消化道出血急诊诊治专家共识内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）内镜下硬化剂治疗（EIS）病情评估上消化道出血病情严重程度分级分级失血量(ml)血压(mmHg)心率(次/min)血红蛋白(g/L)症状休克指数*轻度＜500基

7、本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5*休克指数=心率/收缩压休克指数：0.5血容量正常1.0～1.5提示有休克＞2.0为严重休克是否存在活动性出血的评估呕血或黑便次数增多经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善；或虽暂时好转又再恶化；中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再次下降红细胞计数、血红蛋白测定与HCT继续下降，网织红细胞计数持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高胃管抽出有

8、较多新鲜血出血预后的评估Rockkall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄(岁)＜6060-79≥80——休克状况无休克a心动过速b低血压c——伴发病无——心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病——内镜下出血征象无或有黑斑——上消化