感染性休克治疗进展

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1、武汉大学中南医院重症医学科杜朝晖全身性感染与感染性休克菌血症：细菌等进入血液毒血症：病原微生物的毒素进入血液导致毒性反应败血症：病原微生物进入血液，导致毒性反应脓毒血症：化脓性细菌进入血液导致毒性反应和远处脓肿SIRS的定义systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合征：因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应针对各种严重临床损害的全身性炎性反应1.体温>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或过度通气PaCO2<32mmHg4.

2、白细胞计数>12×109/L或<4×109/L（或未成熟粒细胞>10%）Sepsis基本概念SIRS＝？Sepsis＝SIRS+感染源组织灌注不足Severesepsis＝器官功能不全感染性低血压Septicshock＝sepsisinducedhypotension感染性休克Septicshock感染导致的休克Sepsis+感染性低血压感染性低血压=Sepsisinducedhypotension无其他低血压原因时：收缩压﹤90mmHg或MAP﹤70mmHg或收缩压降低幅度﹥40mmHgSeveresepsis发生率与死亡率高拯救脓

3、毒症运动（SurvivingSepsisCampaign）2002年巴塞罗那宣言2004年SCC治疗指南2008年SCC治疗指南2012年SCC治疗指南证据等级A随机对照研究B欠完善的随机对照研究或高质量的观察性研究C完善的观察性研究D病例报道或专家意见推荐级别：1-推荐(recommend)2-建议(suggest)感染性休克体循环阻力降低及静脉血管床开放血管扩张性休克（vasodilatoryshock）高排低阻型休克暖休克高动力型休克分布性休克毛细血管渗漏严重组织水肿感染性休克-休克发病机理低血容量性(hypovolemic)绝

4、对低血容量--毛细血管渗漏相对低血容量--血管扩张分布性(distributive)大血管性--内脏血流减少微血管性--分流心源性(cardiogenic)心肌收缩力降低阻塞性(obstructive)肺毛细血管阻力增加细胞毒性(cytotoxic)氧供正常，细胞无法利用静脉血管床容量极大PeitzmanAB,etal.Hemorrhagicshock.CurrentProblemsinSurgery.1995;32:927液体复苏的重要性早期常以严重血容量不足为特征绝对血容量不足：内源性或外源性丢失的结果内源性：组织水肿、腹膜炎（第

5、三间隙液体阻隔）外源性：腹泻、出汗相对血容量不足与分布异常性相关：血管床扩张，血液聚集于外周主要血流动力学异常外周血管扩张液体复苏血流异常分布缩血管药治疗心肌功能障碍正性肌力药治疗6小时内达到的目标中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg·hr中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%早期目标指向治疗（EGDT）RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresep

6、sisandsepticshock.NEJM2001;3451368-77SaO2≥90%动脉血氧饱和度SpO2≥90%脉搏血氧饱和度ScO2≥70%中心静脉血氧饱和度SvO2≥65%混合静脉血氧饱和度组织摄取利用氧EGDT-降低病死率RR=0.580.580.67P=0.010.010.03RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;3451368-77EGDT-降低病死率严重sepsis和感染性

7、休克的早期目标指向治疗：概念、争论及目前发现14个中心，执行EGDT前后的病死率总病例数1298平均病死率：执行EGDT前44.8±7.8%（55.0～29.3%）执行EGDT后24.5±5.5%（33.0～18.2%）OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticshockRevisited:Concepts,Controversies,andContemporayFindings.Chest.2006;130:1579-1

8、595主要终点为1年病死率：EGDT前39/79（49%），EGDT后77/206（37%）（相差12%；P=0.04）EGDT-降低病死率Oneyearmortalityofpatientstreatedwithane