抗 菌 药 物 的 应 用

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1、抗菌药物的应用张贵琛抗菌药物是临床上各科室均使用的一类药物，应用面广，品种繁多，挽救了无数感染症患者的生命。但随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药现象、药物不良反应、医院感染的发生、医疗费用的增加等引起大家普遍的关注。为了解决上述问题，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，促进抗菌药物的合理应用，具有划时代的意义。一、抗菌药物使用现状(一)抗菌药物使用率：1.各家医院一般均超过60%（最高达100%）2.外科>内科国外抗菌药物使用率25～40%卫生部：<50%(医院感染管

2、理规范)；海南省暂定<60%(2004年全省院内感染管理质量督查)；(二)联合用药情况：1.联合用药率30～40%(存在四种药物联用)2.外科>内科3.不合理联用产生拮抗，降低疗效；浪费同类药物联用增加不良反应根据“指导原则”的规定，仅在下列情况时有指征联合用药：①病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，

3、如结核病、深部真菌病。⑤联合用药时：ⅰ>毒性大的抗菌药物剂量减少；ⅱ>应选用具有协同或相加作用的药物联合；ⅲ>通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病治疗；ⅳ>注意药物不良反应。(三)预防性用药比例：1.40～50%2.手术科室>非手术科室“指导原则”中抗菌药物预防性应用的基本原则：1.下列情况不宜常规进行预防性用药：普通感冒、水痘、麻疹等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用激素等患者。2.原发疾病不能治愈或缓解者。(如免疫缺陷者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺

4、陷者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养的同时，首先给予经验用药)。3.防止任何细菌入侵往往无效。4.长期预防用药，常不能达到目的。5.外科手术预防用药基本原则――根据手术野是否污染或污染可能，决定是否用抗菌药物。清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗生素使用率可以由90～100%)但下列情况应该选用：①手术范围大、时间长。②重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。③异物植入。④高危人群(如高龄、免疫缺陷者)。清洁――污染手术：需预防用药。污染手术：需预防用药。预防用药的选择：预防切口

5、感染――主要针对葡萄球菌预防手术部位感染――根据可能污染菌种类(例如肠道手术――大肠杆菌、脆弱类杆菌)给药方法：清洁手术：术前0.5～2小时内给药手术时间>3小时手术中给予第二剂失血量>1500ml总的预防用药时间不超过24小时个别情况可延长至48小时清洁――污染手术：手术时间<2小时，术前用药一次即可预防用药亦为24小时必要时延长至48小时污染手术：可根据患者情况酌量延长手术前已形成感染者：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。(四)选用抗菌药物的依据应针对病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。应用抗菌药

6、物的患者细菌送检率：0%～50%左右。根据“指导原则”规定：1.必须在开始抗菌药物治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养。2.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，推断最可能的病原菌，并结合本院细菌药敏结果，给予抗菌药物经验治疗，一旦获得药敏结果后，调整给药方案。(五)抗菌药物给药方式常常使用一次性大剂量静脉给药。“指导原则”规定：1.轻症感染可接受口服给药者，不必采用静脉或肌肉注射。2.重症感染、全身感染初始治疗用静脉给药，好转后及早转口服。3.尽量避免局部应用。4.给药次数：应根据药代动力学和药效学结合

7、原则给药。PAE――抗菌药物后效作用(药物除去后，细菌仍受到持续抑制现象)。不同抗生素PAE长短不一。1.时间依赖性杀菌剂：G+2～6小时β—内酰胺类抗生素G-<1小时当血液浓度或组织浓度

8、天一次给药(重症感染者例外)。二、抗生素应用不合理现象的原因分析(一)对医院感染及抗生素不合理应用的危害性认识不足医生常关注个体病人的治疗过程，很少关注抗生素使用的后效应与社会效应(二)医生与病人都对不给予预防性抗生素“不放心”，因此使抗生素的使用率(特别是预防性抗生素使用率)很难控制。(三)对抗生素的药理作用不够了解1.认为广谱即高效，联合即可提高疗效。2.各种不合理的联合用药：①重复用药：阿莫西林钠/克拉维酸钾与灭滴灵联用