糖尿病酮症酸中毒的.护理

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1、糖尿病性酮症酸中毒护理（DiabeticKetoacidosis，DKA）广东省中医院大院内分泌科教学目标1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的处理和胰岛素笔的使用【了解】胰岛素使用注意事项糖尿病酮症酸中毒的护理一、诊断起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据1、起病特点起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生2、病因感染：最常见——呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其它：应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等3、发病机制主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍:显

2、著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，PH下降4、临床表现早期：原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻；食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）请特别关注：DKA时的脑组织损害——脑功能紊乱和脑水肿机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能

3、DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足5、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，血清β-羟丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐

4、和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L时，可发生高脂血症(HL)性AP6、主要诊断依据血糖、尿糖增高明确的DM病史突然脱水酸中毒休克或昏迷血酮、尿酮阳性二、DKA的治疗（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态确定静脉输液治疗要点目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。要求：快速建立2～3条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。另一条给予补液：1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2

5、000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可开始输入5%GNS或5％GS防止低血糖发生；利于尽快消除酮体鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。（二）胰岛素治疗——治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱——即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：目前采取小

6、剂量胰岛素静脉法——静脉泵短效胰岛素加入NS速度：5u/h滴注目标：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,则胰岛素用量可加倍——胰岛素抵抗三阶段疗法（二）第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5％GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4：1目标：血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条

7、件1）当病人血糖稳定2）正常规律进食3）酮体消失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH2)胰岛素泵(皮下)纠正酸中毒：补碱慎重！！！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）给予少量碳酸氢钠（2.5%—5％：<100ml）慎重补碱机制CO2通过血脑屏障的弥散功能比HCO3－快，补碱过多、过快易致脑脊液PH反常下降，加重昏迷血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高加重