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特种设备作业人员体检证明

特种设备作业人员体检证明

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时间：2017-11-29

特种设备作业人员体检证明_第1页
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1、特种设备作业人员体检证明申请人信息姓名性别体检日期身份证号码联系电话(手机)医疗机构填写事项身高(cm)辨色力色盲□有□无(医疗机构章)年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请人签字医生签名备注

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