高尿酸血症与痛风

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1、高尿酸血症与痛风主要内容高尿酸血症的定义及分类流行病学及危害病因和发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricemia)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L；女性>360μmol/L。高尿酸血症分类原发性（先天性嘌呤代谢异常）继发性（系统性疾病或药物）痛风（gout）是单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏和皮下等，引起的急、慢性炎症和组织损伤。与高尿酸血症直接相关。临床上5%-15%的高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清高尿酸血

2、症≠痛风高尿酸血症的流行病学及危害高尿酸血症的流行总体呈现逐年升高的趋势男性高于女性且有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高年轻化的趋势代谢综合征患病率与血尿酸水平呈显著正相关血尿酸水平（umol/l）代谢综合征患病率2013年中华医学会内分泌分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识高尿酸血症痛风2型糖尿病高血压肾脏损害心血管疾病高脂血症高尿酸血症是心血管危险因素及心血管疾病发生发展的独立危险因素高尿酸血症的高危人群高龄男性肥胖一级亲属中有痛风史静坐的生活方式等病因和发病机制病因和发病机制不清由于

3、受地域、民族、性别、饮食习惯的影响，高尿酸血症发病率差异较大尿酸生成↑尿酸排泄↓高尿酸血症食物肾脏排泄内源性嘌呤代谢80%20%尿酸池(1200mg)肠内分解60%参与代谢2/31/3发病机制磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶↑次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）活性↑黄嘌呤氧化酶（XO）↑尿酸生成增多嘌呤代谢和尿酸合成途径发病机制XOXOHGPRT肾脏对尿酸的排泄肾小球滤过↓肾小管重吸↑肾小管分泌↓尿酸盐结晶沉积↓尿酸排泄减少发病机制发病机制血液中尿酸（PH7.4，37℃）

4、溶解度为380µmol/l，少数与蛋白结合，大于此值而呈饱和状态影响尿酸溶解度的因素：浓度↑、雌激素↓、温度↓、H+浓度↑尿酸盐结晶发病机制尿酸盐结晶沉积单核细胞和巨噬细胞的吞噬释放炎症介质中性粒细胞的浸润关节红肿热痛临床表现40岁+男性多见，女性绝经期后，家族史无症状高尿酸血症期急性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期肾脏病变（痛风性肾病、尿酸性肾石病）眼部病变无症状高尿酸血症期仅有波动性或持续性高尿酸血症从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年随年龄增长痛风的患病率增加，并与血尿酸值和高尿酸血症持续时间成正比急性痛风

5、性关节炎期诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白高嘌呤饮食、感染、创伤等特点：午夜或清晨突然起病关节剧痛数小时内出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍以下关节常会发生痛风单侧第一趾跖关节最常见趾关节踝关节膝关节腕关节指关节肘关节急性痛风性关节炎期发作常呈自限性，数天或两周内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒可伴高尿酸血症，部分患者急性发作时血尿酸水平正常秋水仙碱治疗迅速缓解症状可有发热慢性痛风性关节炎期痛风石（黄白色赘生物）：痛风石的形成是进入慢性关节炎期的重要标志。是痛风最常见的特征性临床表现，典型部位在耳廓，也常见于反复发

6、作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处慢性痛风性关节炎期关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变长期反复关节肿痛、压痛关节畸形、功能障碍肾脏病变肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病临床表现尿浓缩功能下降夜尿增多、低比重尿、白细胞尿晚期肾小球滤过功能下降，肾功能不全及高血压、水肿、贫血等少数患者急性肾衰竭尿中可见大量尿酸晶体约10%-25%的痛风患者肾有尿酸结石呈泥沙样，常无症状结石较大者可发生肾绞痛、血尿当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎严重者可致急性肾衰竭眼部病变肥胖痛风患者常反复发生

7、睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出部分患者可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎实验室检查血尿酸增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.5-6.4mg/dl）女性＞360μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6–5.0mg/dl）尿尿酸：低嘌呤饮食5天后，尿尿酸＞3.57mmol/d（600mg/d）提示尿酸生成增多滑囊液或痛风石内容物显微镜下可见尿酸盐结晶影像学检查X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏关节面穿凿样

8、、虫蚀样骨质透亮缺损CT与磁共振检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号诊断与鉴别诊断高尿酸血症的诊断正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L女性>360μmol/L高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后，留取24h尿检测尿尿酸