高尿酸血症与痛风课件

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高尿酸血症与痛风邵迎红 痛风(gout)由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，高尿酸血症是其病变发展的一个阶段。＊原发性＊继发性 历史公元前5世纪古希腊医学家Hippocrates公元5世纪Byzantios用秋水仙碱治疗通风17世纪Sydenham患痛风，1683对痛风详尽描述20年后，Wollaston等尿中发现尿酸结晶1848年AlfredGarrod证实高尿酸血症与痛风的关系1895年EnolCischer确定尿酸结构于核酸嘌呤的关系1931年A.E.Gaarrod肯定痛风是一种代谢病1950年Buchanan等阐明嘌呤化合物的合成过程1966年Seegmiller等发现原发性痛风与酶缺乏有关1971年Sperling等发现各种继发性痛风的原因 尿酸代谢----来源☆嘌呤代谢的最终产物外源性：核蛋白食物的核酸部分内源性：组织核酸分解氨基酸、磷酸核糖、其他小分子化合物合成 嘌呤代谢简图 尿酸代谢----嘌呤合成代谢鸟嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤尿酸氨、二氧化碳尿酸酶HGPRT 尿酸代谢----尿酸代谢库男性1200mg(800-1600mg)女性600mg1/5血浆4/5体液特发性高尿酸血症1600--4000mg痛风2--7.5倍尿酸库更新65%(700mg)痛风5--10g 尿酸代谢----排泄血清尿酸滤出肾小球重吸收(98%)近曲小管主动分泌(8-12%)远曲小管 尿酸代谢----产生与排泄正常人普食平均产生750mg/天排出500~1000mg忌嘌呤350mg/d3/4肾脏排出(尿液)1/4肠道排出或细菌分解 高尿酸血症(1)正常血清尿酸水平：儿童期214umol/L(3.6mg/dl)女性(绝经期前)100~309umol/L(1.6~5.2umol/L)男性143~380umol/L(2.4~6.4mg/dl) 高尿酸血症(2)中国健康人血清尿酸平均水平男性268~488umol/L女性178~387umol/L血清尿酸>450umol/L高尿酸血症尿排出≥3600umol/L(600mg/dl)高尿酸尿 高尿酸血症---分类、病因原发性遗传因素继发性高嘌呤饮食ATP降解细胞破坏(DNA分解)尿酸排泄 高尿酸血症与痛风患病率 痛风与高尿酸血症的关系血清尿酸(umol/L)痛风发生率(%)<420(7mg/dl)0.1420-525(7-8.9mg/dl)0.5>531(>9mg/dl)4.9 痛风与高尿酸血症血清尿酸关节软骨血尿酸饱和度韧带、滑膜、皮下软组织其他肾脏 痛风---病理生理(1)血液尿酸饱和血浆ALB、1、2局部组织温度、pH血供少温度低pH值组织炎性反应异物反应急性痛风性关节炎软骨退行性滑囊增厚软骨下骨质破坏周围组织纤维化慢性痛风性关节炎 痛风---病理与生理(2)血尿酸持续尿酸盐结晶关节骨和软骨滑囊膜肌腱和皮下结缔组织慢性炎症反应上皮肉芽肿痛风石 痛风---病理生理(3)尿酸盐肾髓质锥体白细胞巨嗜细胞浸润慢性间质性肾炎痛风性肾病(尿酸性肾病)集合管肾盂肾盏输尿管尿路阻塞急性肾功衰竭急性梗阻性肾病尿酸性肾石病血尿酸>770umol/L/24h尿尿酸>6.45mmol/d50％肾石病；尿pH7.4，99%离子状态7.0，溶解度增加10倍5.0，85％非离子状态 高尿酸血症与肾脏损害Hyperuricemiaandgoutareassociatedwiththenonspecificrenalfindingsofvascularsclerosis,interstitialfibrosis,andtubularatrophy,asillustratedinthisrenalbiopsyfromapatientwithgout.Whethetherelationshipofincreaseduricacidandthesechangesarecausalornothasnotbeendefinitivelyestablished.However,whenuratecrystalsandtophaceousinflammationarepresent,thechronictubulointerstitialinflammationlikelyisrelatedtothisinjurycausedbyhyperuricemia.(Hematoxylinandeosin,originalmagnificationX100). 慢性痛风性肾病Thetophusisaspecificlesionrelatedtohyperuricemia.Atophusdevelopsduetoprecipitationofuricacidcrystals,withsurroundinginflammatoryandgiantcellreaction.Inthispatientwithgout,feathery,needle-shapedcrystalsarepresentwithinthetubule,withtubulardegenerationandsurroundinginflammatoryreactionandfibrosis.Thesemicrotophiarelikelyresponsibleforthechronicinterstitialinflammationthatispresentincasesofchronicgoutynephropathy.(Hematoxylinandeosin,originalmagnificationX200). 临床表现--危险因素年龄高峰40岁性别男性：女性10:1绝经后女性发病增加家族遗传倾向肥胖及体力活动少 临床表现---分期无症状性高尿酸血症(Asymptomatichyperuricemia)急性痛风性关节炎(Acutegoutyarthritis)痛风间歇期(Intercriticalgout)慢性砂砾性痛风(Chronictophaceousgout)皮下痛风石结节慢性痛风性关节炎慢性痛风性肾病和肾结石 临床表现---无症状性高尿酸血症无临床表现血尿酸间断血尿酸持续历时数年～数十年/终身不发病直接转为痛风性肾病 临床表现---急性痛风性关节炎暴饮暴食饮酒过量劳累感染外伤手术创伤关节周围受压鞋履不适 临床表现---急性痛风性关节炎最具特征性症状起病急骤(数小时)夜间发病关节红、肿、痛、热第一跖趾关节、手足其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节初期单关节、双侧交替发生全身症状3天~2周缓解 临床表现---间歇期2次急性痛风性关节炎发作的间期数周～数十年多数1年内复发少数终生1次个别无明显间歇期受累关节不适，休息后缓解局部不同程度色素沉着、瘙痒和脱屑 临床表现--慢性痛风性关节炎未治疗或治疗不规律关节炎反复发作受累关节增多晚期出现关节畸形痛风石形成 临床表现---慢性痛风性关节炎痛风石与血清尿酸水平和持续时间相关血尿酸>535umol/L,50%发生血尿酸<475umol/L,90%不发生痛风石时间较短，通过治疗缩小或消失耳轮，手，足，肘，膝关节肝，脾，肺以及中枢神经系统很少累及 临床表现---肾脏并发症1/3左右患者发生尿酸性肾石病10%～25%痛风患者中发生部分患者首发无症状或肾绞痛/血尿或尿路刺激症状/腰痛痛风性肾病进展缓慢间歇/持续蛋白尿浓缩功能受损慢性肾功不全急性肾功不全大量尿酸结晶阻塞肾小管、肾盂、输尿管少尿、无尿 临床表现---继发性通风与其他继发性痛风原发病重，病程短血尿酸更高；关节症状不典型；肾石病发生率高其他与胰岛素抵抗有关常伴2型糖尿病、高血压、高脂血症和冠心病 实验室及特殊检查血清尿酸测定男性正常值420umol/L;绝经期前女性较男性低59.4umol/L(1mg/dl)多>420umol/L少数正常；继发性痛风可>1mmol/L。血常规、肝肾功能、血脂、血糖尿尿酸测定24小时尿酸测定尿常规 实验室及特殊检查正常人限制嘌呤饮食5天，24h尿酸《3.57mmol(600mg)24小时尿尿酸检查血尿酸持续升高年轻男性；绝经期前女性血清尿酸>11mg/dl痛风患者 实验室及特殊检查低嘌呤饮食6天前后24h尿尿酸*占原发痛风90%**在原发痛风<1% 实验室及特殊检查X线检查肾脏B超心电图滑囊液检查痛风石活检 尿酸盐结晶 鉴别诊断类风湿关节炎假性痛风化脓性关节炎与创伤性关节炎关节周围蜂窝织炎银屑病关节炎其他关节炎原发痛风与继发痛风 治疗---目的终止急性发作预防急性发作防止尿酸盐的沉积及促进结石溶解防止肾脏损害 治疗---一般处理保持理想体重低嘌呤饮食控制血脂、节制饮酒戒烟避免劳累、受凉鼓励多饮水 治疗---食物嘌呤含量*蛋白质摄入<1g.Kg-1.d-1嘌呤含量100~150mg.d-1 治疗---无症状期的处理调整生活方式检测血尿酸水平降低血尿酸药物血尿酸>475umol/L(8mg/dl)24h尿尿酸>6.54mmol或明显家族史 治疗---急性关节炎期绝对卧床休息尽早药物治疗秋水仙碱(colchicine)非甾体类消炎镇痛剂(NSAIDS)糖皮质激素其他不宜使用降低血尿酸药物 治疗---急性关节炎期秋水仙碱首选用药秋水仙球茎提取的生物碱阻止有丝分裂；抑制LTB4及C5a产生；抑制多形核白细胞趋化；1.0mg(首剂)0.5mg/2h,总量<6mg/日次日0.5mg-1mg/日,维持1-2周胃肠道反应；肝功损害；骨髓抑制；脱发等不影响血尿酸水平 治疗---急性关节炎期非甾体类消炎镇痛剂无并发症急性痛风性关节炎与秋水仙碱合用增强疗效种类多，口服及外用有效抑制组织的炎症反应，减轻局部及全身症状不影响血尿酸水平肝肾功能损害及溃疡史者慎用 治疗---急性关节炎期吲哚美辛(消炎痛):25-50mg3-4/d;消炎痛栓50-100mg纳肛，1/晚；布洛芬缓释胶囊:0.2－0.4,3-4/d扶他林：25mg3/d;栓剂50mg,纳肛，1/晚；1%乳胶剂，外用美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,分1-2次保泰松二线用药 治疗---急性关节炎期糖皮质激素作用迅速；易复发；短期使用强的松10mg2-3次/日地塞米松2-5mg/d,2-3天ACTH25－40u+葡萄糖液iv,1/d单关节受累，曲安奈德(triamcinolonehexacetonide)5－20mg关节注入 治疗---间歇期及慢性期治疗目标---血尿酸维持小于360umol/L(6mg/dl)降尿酸药适应症经饮食控制血尿酸超过416umol/L(7mg/dl)每年急性发作两次以上有痛风石或尿酸盐沉积的证据肾石病或肾功能损害关节炎不易控制，症状反复发作，每日0.5-1mg小剂量秋水仙碱治疗 治疗---间歇期及慢性期肾功正常24h尿尿酸<3.75mmol(<600mg)促进尿酸排泄药物肾功减退24h尿尿酸>3.75mmol(>600mg)抑制尿酸合成药物 促进尿酸排泄药物丙磺舒(Probenecid羧苯磺胺):小剂量开0.252/d;两周内增加至0.53/d;最大<2g/d磺吡酮(sulfinpyrazone苯磺唑酮)：保泰松衍生物，较丙磺舒作用强,与丙磺舒有协同作用；小剂量开始，50mg2/d,渐至100mg3/d,最大600mg/d苯溴马龙(benzbromarone痛风利仙)：强有力利尿酸药，25mg/d(一次)增至100mg/d；副作用轻微，不影响肝肾功能尿pH<6.0患者，急性痛风性肾病者显著高尿酸血症者服促进尿酸排泄药物服碳酸氢钠，3-6g/d保持尿pH6.5 抑制尿酸合成药物别嘌呤醇(allopurinol)黄嘌呤氧化酶抑制物；代谢物消耗PRPP;迅速降低血尿酸水平；与促排药合用，加快尿酸降低；痛风石溶解；100mg2-4/d;200mg3/d;血尿酸360umol/L(6mg/dl)逐渐减少用量；过敏综合症肾功能不全及老年患者，减少剂量通益风宁 其他治疗针对高血压、肥胖、冠心病、尿路感染、肾功能衰竭治疗。关节活动障碍可理疗及适当锻炼较大痛风石或破溃形成瘘管可手术继发性痛风主要治疗原发病，降尿酸可选用别嘌呤醇 急性痛风性关节炎