痛风与高尿酸血症

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【概述】概念:多种原因引起的嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。临床特点:高尿酸血症，急、慢性痛风性关节炎，痛风石，痛风性肾病，尿酸性尿路结石等，严重者呈关节畸形和／或肾衰竭。分类:原发性和继发性。发病情况:中、老年，男性，遗传史，患病率0.84%，发病显著上升。伴发代谢综合征。痛风(gout) 【病因和发病机制】痛风的生化标志:高尿酸血症.高尿酸血症,超过饱和度,析出结晶,造成痛风组织学改变:关节炎,痛风石,肾病等.尿酸是嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢的核酸,其他嘌呤类化合物及食物中嘌呤经酶的作用分解而来.内源性尿酸占80%,外源性占20%;内源性嘌呤代谢障碍比外源性更重要. 嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径E1:磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶PRPP合成酶黄嘌呤氧化酶 一、原发性痛风(一)尿酸排出减少约占80%-90％。阳性家族史,多基因遗传.肾小管分泌减少，肾小球滤过减少，肾小管再吸收增加,尿酸盐结晶均可降低尿酸盐的排泄。(二)尿酸生成过多性连锁遗传,酶的缺陷.10%.尿酸生成增多1-焦磷酸-5-磷酸核糖合成酶活性增高磷酸核糖焦磷酸酰转移酶浓度活性增高次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏黄嘌呤氧化酶活性增加 二、继发性痛风肾脏疾病:慢性肾功能不全酮症酸中毒骨髓增生性疾病白血病、淋巴瘤、骨髓瘤抑制尿酸排泄药物脱水、利尿剂细胞过量破坏:溶血、烧伤外伤、放疗、化疗原因不明等尿酸生成增多尿酸排泄减少高尿酸血症痛风 血尿酸大于420µmol／L为高尿酸血症.高尿酸血患者出现出现尿酸盐结晶沉积、关节炎和／或痛风石、肾病等，称为痛风。痛风的发生是尿酸在体液中处于过饱和状态。痛风的形成与尿酸的溶解度有关。影响溶解度的因素除浓度外，还与雌激素、温度、H+浓度等有关。尿酸盐与血浆蛋白结合减少,温度、pH降低，尿酸盐结晶析出。关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。 尿酸盐结晶白细胞中性粒细胞单核细胞白三烯B4糖蛋白白介素1关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应炎症反应疼痛 【临床表现】一、无症状期血尿酸持续性或波动性增高男性绝经后女性:大于420µmol／L绝经前女性:大于350µmol／L数年或更长,或终身无症状随年龄增长痛风的比率增加 二、急性关节炎期急性关节炎常是痛风的首发症状。起病急骤，半夜因剧痛而惊醒,红肿热痛。最常见足拇趾及第一跖趾关节，其他易受累部位依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。始单关节，后多关节。自限性,1-2天,数周,脱屑,搔痒. 发热、血沉快、白细胞增高,秋水仙碱有效.关节液白细胞内或痛风石活检有尿酸盐结晶.诱因：如饱餐、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、穿紧鞋、劳累、受冷、感染等。 三、痛风石及慢性关节炎期痛风石为本期的特征性表现急性关节炎反复发作成为慢性关节炎痛风石可发生任何关节。黄白色、大小不一的赘生物，初起质软，渐硬如石，表皮菲薄而破溃成瘘管，关节僵硬畸形或侵蚀骨质乃至骨折。 以骨质缺损为中心的关节肿胀僵硬畸形痛风石破溃,豆渣样白色物质排出痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关 四、肾病变(一)痛风肾病90%-100%有肾损害尿酸盐结晶沉积:肾髓质,锥体白色针状物慢性间质性肾炎:周围白细胞和巨噬细胞浸润临床表现:间歇性蛋白尿,持续性蛋白尿肾功能损害:肾小管,以后肾小球. (二)尿酸性尿路结石尿酸结石,泥沙样结石无症状,或肾绞痛,血尿尿路梗阻:易合并感染,肾盂炎,积脓或肾周围炎感染,梗阻加速结石增长及肾实质损害五、高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症合并肥胖,冠心病,血脂异常,糖耐量减低,2型糖尿病痛风加速动脉粥样硬化,心肌梗死,脑卒中,周围血管梗死等 【实验室及其他检查】一、血尿酸测定男性>420µmol／L，女性350µmol／L，为高尿酸血症。血尿酸波动性大，受进水、利尿及药物影响，故须反复监测。二、尿尿酸测定一般诊断意义不大。但对选择治疗方案及判断结石性质具有参考价值。限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量超过3．57mmol／L，可认为尿酸生成增多。 三、滑囊液及痛风石内容物检查旋光显微镜:白细胞内双折光的针形尿酸盐结晶.四、x线检查急性关节炎:软组织肿胀。慢性期:软骨破坏，关节面不规则，骨质穿凿样、穿孔样、虫蚀样弧形或圆形透亮缺损。 痛风X线表现 痛风X线表现 尿路结石尿酸性尿路结石:静脉肾盂造影混合性尿路结石:尿路平片 五、CT、MRICT:灰度不等的斑点状影像MRI:低到中等密度的块状阴影六、其他超声检查:尿酸性、混合性尿路结石。双能x线骨密度检查，早期发现受损关节骨密度下降。关节镜检查有助于痛风性关节炎的诊断。 【诊断】(一)高尿酸血症(二)痛风中年以上男性或绝经后女性;家族史及代谢综合征表现;突发跖趾、踝、膝等关节红肿疼痛，或肾绞痛;血尿酸增高.初诊确诊慢性关节炎及痛风石、尿酸性结石及肾功衰滑囊液及痛风石:尿酸盐结晶关节X线检查秋水仙碱迅速有效 (三)病因诊断1.继发性痛风肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起。以肾脏病引起的高尿酸血症最为多见，常有肾脏疾病史及临床表现，而无急、慢性关节炎及痛风石。2.原发性痛风有明确家族史或原因未明者。 【鉴别诊断】(一)类风湿性关节炎青、中年女性多见；关节肿痛，好发于手指小关节和腕、踝、膝关节，伴明显晨僵，关节畸形、僵硬；血尿酸正常，但有高滴度的类风湿因子；x线示关节面粗糙，间隙狭窄甚至关节面融合。 (二)风湿性关节炎多见于年轻女性。大关节游走性对称性红肿热痛，无关节畸形，可伴其他风湿活动的表现(全心炎、环形红斑等)。血尿酸正常,有风湿活动的实验检查表现(血沉增快、抗O增高)。X线检查无关节畸形。 (三)创伤性关节炎及化脓性关节炎创伤性关节炎:有外伤史，血、尿尿酸均正常。化脓性关节炎:发热、血象增高等全身感染中毒症状,关节囊液细菌,血、尿尿酸均正常。 (四)银屑病关节炎远端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节,少数骶骼关节,非对称性关节炎,可有血尿酸增高.关节炎的症状与皮肤病损活动一致X线:关节间歇增宽,骨质增生与破坏同时存在,末节指(趾)远端呈铅笔状或帽状 (五)假性痛风关节软骨钙化所致老年人,膝关节最常受累关节炎的症状无明显的季节性血尿酸水平正常关节滑囊液:焦磷酸钙结晶或磷灰石X线:软骨线状钙化或关节旁钙化 【治疗及预防】原发性痛风目前尚无根治方法。防治目标：控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎发作，防止复发；防治尿酸结石形成和肾功能损害。 一、一般治疗合理控制总热量，忌高脂、高糖饮食、戒酒。忌高嘌呤食物:虾蟹、贝类、沙丁鱼等海产品，动物内脏、肉类、豆制品、啤酒等多饮水,保持尿量2000ml／d，尿液呈碱性.适当运动,防止超重和肥胖不使用抑制排泄的药物避免诱因,治疗相关疾病低嘌呤食物:奶制品、蛋类、卷心菜、芹菜、黄瓜、西红柿、西葫芦、花生、核桃等。中等嘌呤食物:鱼类、蘑菇、笋、菠菜等。 二、急性痛风关节炎期的治疗应卧床休息,抬高患肢,并以药物控制。(一)秋水仙碱(colchicine)抗炎止痛特效，见效快。①口服法:0.5m／h或1mg／2h，总量6—8mg／d，持续1～2天。②静脉法：1～2mg溶于生理盐水20ml，4—5h重复，总量<4mg。药毒性大，不良反应:恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱发。禁用于骨髓抑制、肝肾功能不全和白细胞减少者。 (二)非甾体抗炎药(NSALD)吲哚美辛50mg，每天3次。双氯芬酸50mg，每天2-3次。布洛芬0.3-0.6,每天2次。美洛喜康(莫比可)7.5-15mg,每天2次。尼美舒利(三)ACTH或糖皮质激素泼尼松30-60mg／dACTH25-50U静脉滴注或40～80U肌注曲安西龙(去炎松)5-20mg关节腔注射。 三、间歇期和慢性期的治疗旨在控制血尿酸至正常水平，保护肾功能。多饮水，碳酸氢钠日3～6g，保持尿液碱性，防止结石形成。(一)尿酸排泄促进剂主要是抑制肾小管的再吸收而致排尿酸作用。对每天尿酸排出>3．57mmol／L，有尿路结石及内生肌酐清除率<30ml／min者，不宜使用。常用药有：1.苯溴马隆(benzbromarone,立加利仙)2.羧苯磺胺(probenecid，丙磺舒)3.苯磺唑酮(sulfinpyrazone，磺吡酮) 1.苯溴马龙：25mg，可至100mg每天1次服用。皮疹、发热少见，但可有胃肠道反应，肾绞痛及激发急性关节炎发作。2.羧苯磺胺：0．25g每天2次，可增至0．5g每天3次。皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛等不良反应，3.苯磺唑酮：50mg每天2次，渐增至1OOmg每天3次。对胃粘膜有刺激作用，溃疡患者慎用。 (二)尿酸合成抑制剂别嘌呤醇(allopurinol)能抑制黄嘌呤氧化酶阻断黄嘌呤转化为尿酸。适用于尿酸生成过多者。每次O．1g，渐增至0．2g，每天3次。因其代谢产物半衰期长，故也可每天1次。不良反应:消化道、皮疹、发热、肝损、白细胞降低等，偶见剥脱性皮炎。肾功能不全者应减量使用。 (三)其他高血压、冠心病、肥胖症、肾衰竭等，须对症治疗。关节活动困难者应予以理疗和锻炼。痛风石破溃或有瘘管者应手术刮除。四、无症状高尿酸血症的治疗意见尚不一致,一般认为血尿酸<480µmol／L者，不须用药物治疗。积极控制饮食(特别高嘌呤饮食)、避免酗酒。寻找高尿酸血症的病因和相关因素：利尿剂、肥胖、高血压、高血脂。血尿酸过高者应服用别嘌呤醇、苯溴马龙等。