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1、间质性肺疾病的支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。自从20世纪70年代开始应用BAL的操作技术，还是支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)的检测手段，检测项目及其应用范围都有了长足的进步。许多国家的医学团体包括我国还先后制定并发表了指南性意见，规范了BAL技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠,从而进一步促进了BAL的发展和应用，使其作为研究肺疾
2、病的一种检查手段得到了广泛的认可。最新发布的关于结节病和特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)的诊断和治疗的国际性联合声明也将BAL推荐为常规诊断手段。一、支气管支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，患者容易耐受，所以BAL口前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断与预后评价以及病理和发展机制的研究。临床上BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因(包括免疫性原因和肿瘤性原因)引起的弥漫性实质性肺部疾病(diffuseparenchymalungdise
3、ase,DPLD)或间质性肺疾病(interstitiallungdisrase,ILD)的诊断和鉴别诊断(表6-1)o在ILD的诊断过程中，BAL结果对于提示或除外某些疾病，缩小鉴别诊断范围确定具有非常重要的意义。这些疾病主要包括结节病、外源性过敏性肺泡炎(extrinsicallergicalveolitis,EAA)＞闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchoaliotltisobliteransorganizingpneumonia,BOOP)、慢性嗜酸性粒细胞肺炎(chronicrosinophilicpnrumonia,CEP)＞特发性肺纤维化，药
4、物性肺损伤、结缔组织疾病(connectivetissuedisease,CTD)等。如果临床和功能异常提示ILD,而胸片正常，这时有必要进行BAL,相反BAL结果正常，则可除外某些活动性ILD。有时候，通过BAL也可以发现疾病的特征性异常，做出特异性的疾病诊断。这些疾病包括肺抱子菌(pneumocystispneumoniaPCP)、巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)性肺炎、肺结核、石棉沉着病、肺出血、肺部肿瘤或癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉积病症(pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)＞肺朗格汉斯细胞组织增生症(pul
5、monaryLangerhanscellhistocytosis,PLCH)等。表6-1BAL对不同ILD的诊断价值A.BAL(不需要活检)足以建立诊断的疾病(高敏感性，高特异性)a肺泡蛋白沉积症b肺抱子菌肺炎c支气管肺癌d嗜酸性粒细胞性肺炎B.BAL结合临床与HRCT特征足以建立诊断的疾病(高敏感性,高特异性）aIPF（中性粒细胞+■嗜酸性粒细胞）bEAA（淋巴细胞、浆细胞和泡沫样巨噬细胞）cRBILD（含棕褐色颗粒的巨噬细胞）dBOOP（混合性细胞改变，CD4/CD8）e淋巴管肌瘤病（肺泡出血）A.BAL+•肺活检（BALF典型者50%,活检通常需要）（中度
6、敏感，高度特异）a结节病（淋巴细胞增加和CD4/CD8比值增加）D.b朗格汉斯细胞组织细胞增生症（CD1a增加）BAL多数时候不具有诊断价值，需要活检（低敏感性+•低特异性）aHodgkin病b侵入性典霉病二、支气管肺泡灌洗技术虽然各国关于BAL操作及BALF实验室处理过程和检测方法的指南存在一定的差异，2原则基木上一致。1・操作前准备与注意事项操作前的准备与麻醉常规的纤维支气管镜检查。BAL通常是能过纤维支气管镜，在观察气管支气管后,但在其他操作（如活检或支气管毛刷）Z前进行，以免因为出血造成灌洗回收被污染。当BAL是为了评价非感染性ILD时，如果支气管镜检查
7、发现支气管炎症并伴脓性分泌物吋，则需要进行抗生素治疗控制感染后，现进行BAL检查，以免影响BALF的实际结果。还需耍强调的是进行BAL时，对所选灌洗肺段的支气管应该常规使用2%利多卡因进行局部麻醉，以防止咳嗽，但是在进行BAL前又必须吸引清除局部的利多卡因影响细胞回收、活动及功能。此外，适当使用镇静剂也有利于患者合作，适当使用胆碱能受体抑制剂可以减低迷走反射和支气管分泌，这些都有利于增加BAL的回吸收。2.灌洗部分纤维支气管镜嵌顿于段或亚段是保证灌洗液回吸收诉重要条件。在患者仰卧时，右中叶或左舌叶易丁操作及嵌顿，有利于回吸收主，与灌洗下叶比较，回吸收增加20%以
8、上。关于ILD的BAL研
