胸痹(附真心痛)

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1、中医内科主治医师胸痹（附真心痛）现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。

2、供中医临床应用中医内科主治医师中医中级职称14中医内科主治医师胸痹（附：真心痛）要点一概述胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则疼痛如刺、如灼、如绞，严重者心痛彻背，背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢.五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”。《素问.缪刺论》又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。《灵枢.厥病》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代.张仲景《金

3、匮要略》正式提出“胸痹”的名称，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，以取温通散寒，宣痹化湿效，体现了辩证论治的特点。宋金元时代有关胸痹及其治疗方法的论述也较丰富。如《圣济总录.胸痹门》有“胸痹者，胸痹痛之类也……胸脊两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂”的症状记载。明清时期，对胸痹的认识有进一步提高，如《玉机微义.心痛》对心痛与胃脘痛进行了鉴别。后世医家总结了前人的经验，提出了活血化瘀的治疗方法，如《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》以丹参饮治心腹

4、诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。现代医学的冠心病心绞痛、冠心病心肌梗死等病证，可参照本篇辨证论治。要点二病因病机（一）.胸痹的病因1.寒邪内侵寒主收引，既可抑遏阳气，又可使血行瘀滞，发为本病。素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝胸阳，而成胸痹。2.饮食失调饮食不节，脾胃受损，运化失职，痰湿内生，上犯心胸，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。如痰浊留恋日久，痰阻血瘀，亦成本病证。3.情志失节忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致

5、气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。4.劳倦内伤14中医内科主治医师劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。5.年迈体虚年老体弱，肾气渐衰，或久病及肾，精血渐衰。如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心肝火旺，心阴耗伤；心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽，耗伤肾阴；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，

6、而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。（二）.胸痹的基本病机及转化胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血泛源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳气虚衰；标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。胸痹轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中胸痛兼气塞，短气；重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背

7、。同时亦有缓作与急发之异，缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛；急发者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛如窒。本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。病情进一步发展，可见心胸猝然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。要点三诊断和类证鉴别（一）.胸痹的诊断1.胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区突发憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。2.常伴有心悸、气短、

8、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。3.多见于中年以上，常因情绪波动，劳累过度、饱食之后或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。（二）.类证鉴别14中医内科主治医师1.胸痹与悬饮悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼