鼠疫的诊断和治疗

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1、鼠疫的诊断和治疗鼠疫鼠疫(plague)是由鼠疫耶尔森菌(Yersiniapestis)引起的自然疫源性疾病，传染源主耍为啮齿类动物，肺鼠疫患者也具传染性。鼠疫主耍经鼠蚤叮、咬传播，直接接触、进食未煮熟污染野生啮齿类动物以及吸入染菌飞沫、气溶胶等亦可导致感染。人群普遍易感，患病后可获持久免疫力。历史记载表明鼠疫曾在欧洲、亚洲、非洲多次大流行，造成逾千万人死亡和人口急剧下降。我国历史上也发生过多次大流行，目前有17个省存在动物鼠疫，西北、西南的6个省区发现过鼠疫病人。随着生活条件和公共卫牛的改善，该病发病率已下降

2、至低水平。然而鼠疫耶尔森菌容易获得和培养、致病力强，具备作为生物武器的潜能。日本、美国、前苏联等多个国家曾先后研究过将英作为生物武器，日军二战期间曾在我国投放染菌鼠蚤，造成局部地区鼠疫流行。据世界卫生组织估计，以现冇技术水平制备并在大城市投放50kg鼠疫耶尔森菌，可造成约15万人患肺鼠疫和3.6万人死亡。因此，鼠疫仍可能对人类构成重大威胁。鼠疫潜伏期为2~8d。临床以腺鼠疫为多见，表现为腹股沟、腋下、颈部等处淋巴结肿大、化脓和溃破，伴严重毒血症，可继发休克、败血症及肺炎而导致死亡。败血型鼠疫患者毒血症症状突出而

3、无淋巴结炎。肺鼠疫可为原发，也可继发于腺鼠疫或败血型鼠疫，主耍症状为咳嗽、咯血、气促、胸痛等，因患者全身高度紫纟甘而被称作“黑死病”，该型病情凶险，死亡率高。其他类型还有脑膜型、肠鼠疫等。明确病原学诊断有赖于淋巴结穿刺液、血液、脑脊液等的涂片和培养，各种检测F2荚膜抗原的血清学方法可用于快速诊断。除补液、呼吸支持等治疗外，及时、合理的抗菌治疗可迅速缓解症状和降低死亡率。一般在治疗后3d内患者可退热。链霉素较早用于治疗鼠疫，疗效显著，并积累了丰富的临床应用经验，冃前仍为首选药物。临床研究和动物试验显示庆大霉素治疗

4、鼠疫疗效与链霉素相仿，因其可静脉给药且供应充足，庆大霉素有取代链霉素的趋势。多西环素、四环素也被用于鼠疫的治疗和预防，但有报道13%的鼠疫耶尔森菌对四环素耐药，动物试验中此类药物的疗效存在较大差异，尚无临床对照试验比较四环素类与链霉素、庆大霉素治疗鼠疫的疗效；但由于这类药物可以口服给药，因此推荐将其用于无法静脉或肌内注射庆大霉素、链霉素等情况，例如因恐怖袭击造成重大疫情而导致医疗、卫生资源不足时。环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等氟唾诺酮类药物对鼠疫耶尔森菌体外抗菌活性与氨基糖昔类相仿或更优，在动物试验中与后者疗

5、效相仿；这类药物组织浓度高、给药方便且不良反应较氨基糖昔类和四环素类少，可望有良好应用前景，但尚待积累充分临床经验。氯霉素也被用于治疗鼠疫，由于其血脑屏障穿透性佳，有适用于脑膜型炭疽的治疗。SMZ-TMP治疗鼠疫疗效逊于链霉素。头范菌素对鼠疫耶尔森菌体外抗菌活性差。鼠疫病原治疗应尽量予以静脉或肌内注射给药，仅在疫情重大、无法提供胃肠外给药时予以口服给药，疗程应为10d,以避免复发。成人选用药物和给药方案有：①链霉素每次lg＞每日2次肌内注射；②庆大霉素每日5mg/kg.每日1次静脉滴注或肌内注射；③多西环素每次

6、200或200mg＞每日2次静脉滴注或口服;④环丙沙星每次400mg＞每日2次静脉滴注，或每次500mg.每日2次口服；⑤氯霉素每次25mg/kg＞每日4次静脉滴注或口服。孕妇、乳妇除不宜选用氯霉素外，其余方案均可采用。儿童首选氨基糖昔类，亦可选用多西环素、环丙沙星，必耍时还可选用氯霉素。给药方案分别为：①链霉素每次15mg/kg.每日2次肌内注射；②庆大霉素首剂2mg/kg,继以每次1.7mg/kg,每日3次静脉滴注或肌内注射；③多西环素>8岁且体重245kg者，每次100mg＞每日2次静脉滴注或口服；

7、W8岁或体重<45kg者，每次2.2mg/kg、每日2次静脉滴注或口服（每日较大剂量200mg）；④环丙沙星每次15mg/kg^每日2次静脉滴注，或每次20mg/kg＞每日2次口服；⑤氯霉素仅可用于2岁以上儿童，氯霉素每次25mg/kg＞每日4次静脉滴注或口服。鼠疫耶尔森菌耐药报道尚少见。马达加斯加曾发现1例链霉素、四环素和氯霉素耐药菌株所致感染，后以SMZ-TMP治愈；近期还发现1株携带多重耐药质粒的菌株。今后鼠疫的治疗不仅可能面临细菌耐药问题，还可能面对用作生化武器的人工诱导耐药菌。现有灭活疫苗可预防

8、腺鼠疫或减轻腺鼠疫症状，但不能预防肺鼠疫或减轻肺鼠疫症状。因此目前主张，对肺鼠疫流行地区体温>38.5°C的患者、新发病咳嗽患者、气促婴儿以及接触肺鼠疫病人者等高危人群，均应予以7d药物预防治疗，成人方案有：①多西环素每次100.每日2次口服；②环丙沙星每次500mg＞每日2次口服；③氯霉素每次25mg/kg＞每日4次口服。孕妇、乳妇应尽量避免氯霉素。儿童方案有：①体重245kg