流行病学教材第20章-循证医学

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1、循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?从流行病学到循证医学循证医学循证宏观医疗决策实施循证医学的困难和出路循证医学时代流行病学的地位和作用循证医学给医学带来的机会与挑战内容提要早期的流行病学---产生和发展的背景传染病慢性病发生、流行和控制通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究所关注的病因是人体的外部环境结

2、论来自群体，暗示结论适用于群体研究方法为群体的手段干预研究是最完美的研究手段早期的流行病学---特征局限于病因探讨的观察性研究认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同群体个体流行病学临床医学早期的流行病学---局限性流行病学重新崛起---现代流行病学的开端主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病时间:二十世纪中叶重大事件1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)早年的前瞻性研究1948年美国弗明汉研究(启动)1951年英国医生前瞻性研究(启动)重新崛起---现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledt

3、rial设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference提出了病因推断的九个标准AustinB.Hill爵士时间:二十世纪六十到七十年代重大事件吸烟与肺癌、心血管病危险因素方法学不断完善学科开始分支临床流行病学异军突起1988年慢性病杂志更名重新崛起---方法学不断完善,学科开始分支重新崛起---黄金时代二十世纪八十年重要著作JamesSchlesselman:Case-Con

4、trolStudies1982OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985KennethRothman:ModernEpidemiology1986Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987重新崛起---ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究Confo

5、unding:Achilies’hillofepidemiology混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析重新崛起---现代流行病学的三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT现代流行病学---局限性“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfac

6、torsanddiseaseisanunendingsourceoffearbutoftenyieldslittlecertainty.”关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,给人们带来了无限的恐慌.Challengesfrom“Science”来自科学的责难Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.临床流行病学异军突起随机对照临床试验随机化分组消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理

7、革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理临床流行病学---代表著作StuartPocock:Clinicaltrials1983AlvanFeinstein:Clinicalepidemiology1985DavidSackett:Clinicalepidemiology1985Cu