(南京市江宁医院(心内科—高血压)——病例

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1、心内科病例3高血压病姓名：卢玫职业：职员性别：女工作单位：江宁雪花啤酒厂年龄：32岁地址：江宁东山镇上元大街763号1幢401婚姻：已婚供史者：本人(可靠)出生地：江宁入院记录：2012年08月13日10时06分民族：汉族记录日期：2012年08月13日10时46分主诉：头昏三月现病史：患者近3个月发作头昏不适，有时伴前额部胀痛，无头晕及恶心呕吐，无耳鸣视物旋转及意识障碍，无四肢麻木、抽搐及活动障碍，来我院就诊，多次（大于三次非同日）测血压升高，血压最高达180/110mmHg，诊断“高血压病”，

2、口服“硝苯地平控释片（拜新同）30mg每天一次”近两周，血压控制不稳，血压波动在150-165/90-100mmHg。今再次来我院就诊，复测血压：（右上肢）160/90mmHg，（左上肢）150/85mmHg。查心电图：窦律，正常心电图。尿常规：正常。为求进一步诊治，门诊拟“高血压病”收住入院。病程中患者无畏寒发热及意识障碍，无咳嗽咳痰及咯血，无胸闷胸痛及气促，无心慌及黑蒙晕厥，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，双下肢不肿，无腹痛腹泻及黑便，平素食纳睡眠可，二便通畅。既往史：既往否认“糖尿病冠心病”

3、等其它慢性病史，否认“肝炎伤寒结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。预防接种随社会。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热盗汗史。循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、黑蒙晕厥史。消化系统：无恶心、呕吐、呕血史，无反酸、吞咽困难史，无皮肤黄染、慢性腹痛腹泻史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿，排尿困难和颜面水肿史。造血系统：无头晕、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下淤血史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。内分泌与代谢疾病：无怕热、多汗、多饮

4、、多尿、多食、消瘦史。神经精神系统：无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐史。无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿和畸形史。无骨折、脱臼史。个人史：出生并生活于原籍，否认“日本血吸虫”疫水及其他疫水、疫病区接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史，否认性病、冶游史，否认烟酒不良嗜好。月经史：155-7/28-302012-08-12。适龄结婚。生育史：1-0-0-1，丈夫及子女均体健。家族史：否认家族中有遗传性疾病、传染性疾病史。体格检查T：36.5

5、CP：86次/分R：18次/分Bp：160/90mmHg一般状况：神志清楚，精神可，发育正常，体形偏胖，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：浅表淋巴结未扪及肿大。头部：头颅无畸形，头发色黑。眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染。角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻翼无煽动，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，口腔黏膜无溃疡，牙齿排列整

6、齐。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大，未触及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄，胸壁无静脉曲张及压痛。肺：视诊胸式呼吸，两侧呼吸运动对称，节律规整。触诊胸廓扩张度两侧对称，两侧语音震颤无异常，未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，双侧腋中线第8肋间，双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心

7、：视诊心前区无异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm,搏动范围直径约1.5cm。触诊：心尖未触及抬举性心尖搏动，未触及震颤和心包摩擦感。心尖搏动位置同上。叩诊心脏相对注音界如下：右侧（cm）肋间右侧（cm）2．5Ⅱ32.5Ⅲ43Ⅳ7Ⅴ8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9cm，心界不大。听诊心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率86次/分。周围血管征：无毛细血管搏动征

8、及枪击音。腹部：视诊腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。触诊腹软无紧张，无异常包块，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，未触及液波震颤和振水音。叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肾无叩击痛。听诊肠鸣音存在，5次/分钟，未闻及腹部血管杂音。肛门与直肠：无肛裂、肛脱、瘘管和痔疮。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱：弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢：无杵状指（趾）。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射