前列腺增生症(1)

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1、民和县满坪卫生院病历科室：内病区：一床号：62住院号：102655姓　名:张万秀性　别：男年　龄：77岁　婚　否:已　民　族:汉职　业:农民籍　贯:青海住　址:民和县满坪镇大庄村入院日期:2013-11-16记录日期:2013-11-16病史陈述者:本人　　可靠程度:可靠主诉：尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。现病史：患者2小时前无明显诱因出现尿频（9-10次/天）、尿急、尿痛,小便淋漓不尽，尿痛有烧勺感，并放射到腹股沟，腹内侧部，无恶心，呕吐，无发热.无腹痛，自服“阿莫西林胶囊”“双黄莲口服液”病情

2、没好转，继而于2小时前上述症状加重，尿痛明显。故今日来我院求治，门诊以“前列腺炎”收住院。患者自发病以来、食欲不振、精神不佳、睡眠差,小便不利。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，预防接种不祥，无特殊嗜好。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家族史：父母体健，否认近亲结婚，无家族遗传病史。体格检查T：37℃P：85次/分R：21次/分BP：130/80mmHg发育正常，中等，体型瘦小，呈急性病容，神志清楚，表情痛苦，全身皮肤粘营养膜无黄小

3、染，无瘀点及瘀斑，无皮疹，皮下结节状红斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律85次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢脊椎无畸形，运动无障碍。肛门及外生殖器未查，各腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。　

4、　　　　　　　　初步诊断：前列腺炎　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　首次病程记录2012年8月17日９时患者姓名:晁四百西性别:男年龄:81。以“尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。”为主诉入院。病例特点：1患者为81岁男性患者，病程短，病情急。2既往体健，否认“高血压”“慢性疾病史，无手术及外伤史，无药物食物过敏史，未去过牧区及疫区。3尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。入院诊断：前列腺炎治疗计划：１完善相关检查　　　２抗炎对症医师签字：出院小结姓名：晁四百西性别：男年龄：81　　住院天

5、数住：11籍贯:青海住址:前河丰二入院日期:2012-8-17出院日期:2012-8-　　　　　　　　　　　　入院诊断：前列腺炎出院诊断：前列腺炎入院时情况：尿频、尿痛反复发作1年,加重2小时余。”为主诉，查体：双肺呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，无干湿性啰音闻及。心律85次/分，律齐，心音有力，听诊各瓣膜无病理性杂音闻及。腹平软，无肠型及蠕动波，肋脊角压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊疗经过：１完善相关检查　　　　　２抗炎对症出院时情况：患者诉病情好转，无其他不适感，查体生命体正平稳，心肺未

6、见明异常。出院医嘱：　１服药巩固治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２休息，门诊随诊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：王永鸿　　　　２００８年10月25日住院病案首页病案号:__住院号:__次数:__病疗付款方式:__姓名:__性别:__出生日期:___________年龄:__婚姻状况:__职业:__出生地:____________民族:__国籍:__身份证号:__工作单位及地址:__电话:__邮政编码:________户口地址:__邮政编码:________联系人姓名:__关

7、系:__地址:__电话:__入院日期:__出院日期:__实际住院:__天门(急)诊诊断:__入院时情况:入院诊断:__入院后确诊日期:__出院诊断：_出院诊断出院情况ICD-10统计码主要诊断:治愈其它诊断防内感染病理诊断:损伤和中毒的外部原因:药物过敏:诊断符合情诊断符合情况:门诊与出院:______入院与出院:______术前与术后:____临床与病理:_____放射与病理:_______0.未做1.符合2.不符合3.肯定抢救:_____次成功:______次