《叶某-病案讨论》ppt课件

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1、作者：八音魔琴叶某-急性盆腔炎病例案例分析目病史回顾姓名：叶某性别：女年龄：31岁婚否：已婚【主诉】下腹隐痛10天，加重1周。【现病史】患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），痛经史（-），有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。患者于2017.1.24因劳累后出现下腹部隐痛，腰部酸胀感，无恶心呕吐，无腹泻，未予重视未予治疗。1周前患者自觉腹痛加重，影响活动，于当地医院就诊，查血常规：白细胞12.84*10^9/L，中性粒细胞87.9%，C反应蛋白25

2、.2mg/L，予阿洛西林抗感染，经治患者症状未好转，遂至我院就诊，查B超：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。现患者为求进一步诊治，由门诊拟“下腹痛（急性盆腔炎）”收治入院。刻下：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。目病史回顾【既往史】平素身体尚可；3年前行右侧输卵管疏通术，否认其他手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、慢支、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。【婚育史】生育史：已婚未育，适龄结婚，0-0-1-0,配偶体

3、健。【月经史】月经史：患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），否认痛经史，有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。【家族史】家人健康，无兄弟姐妹，否认家族遗传传染性病史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。出生原籍，否认疫水毒物接触史，居住浙江，未去地方病流行病区居住，否认烟酒药物等嗜好，否认冶游史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。目查体【妇科检查】外阴：（－），阴道：畅，宫颈：光，举痛（±），宫体：前位，常大，质地中，活动可，压痛明显，附件：压痛

4、明显。体温:36.8℃脉搏:78次/分呼吸:16次/分血压：120/70mmHg两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，下腹部压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。目辅助检查【辅助检查】（17.2.4我院）血常规：白细胞12.84×10^9/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。（17.2.5我院）阴超（10812556-0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双

5、侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。【初步诊断】西医诊断:1、(急性)女性盆腔炎中医诊断:1、妇科病(盆腔炎病)*证型诊断:1、热毒炽盛证目诊断依据【西医诊断依据】1.患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。2.妇科检查：外阴：（－），阴道：畅，宫颈：光，举痛（±），宫体：前位，常大，质地中，活动可，压痛明显，附件：压痛明显。3.辅检：（2017.2.4我院）血常规：白细胞12.84×10^

6、9/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。（2017.2.5我院）阴超（10812556-0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。目中医辨病辨证【中医辨病辨证分析】患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学之"盆腔炎热毒炽盛证"。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹胀

7、痛；肝失疏泄，气机不利，则见情绪烦躁，夜寐欠佳。肝郁克脾，脾失健运，则见纳呆，带下量多，舌脉亦为佐证。目治疗计划1.妇护II级，普食。阴道擦洗qd（优可适）。嘱避风寒，畅情志，节饮食。2.完善各项检查。3.抗感染：NS250ml+罗氏芬2.0ivgttbid；奥立妥100mlivgttbid；营养支持：5%GS250ml+施尼维他5mlivgttqd；4.患者舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。证属热毒炽盛证，治拟清热解毒、利湿止痛，予抗炎：NS100ml＋喜炎平250mgivgttqd；清热利湿

8、：5%GS500ml+苦碟子40mlivgttqd；益气养阴：5%GS500ml+康艾40mlivgttqd；自拟方药如下：（蒲公英30紫花地丁30大血藤30苏败酱30赤芍12苍术9茯苓20续断12杜仲12半枝莲15浙贝母9延胡索15徐长卿20车前草30炙鸡内金9当归12）5.积极对症处理。目急性盆腔炎盆腔炎性疾病（PID）：指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006），其中最常见的是输卵管炎。好发于生育期妇女，初潮前、绝经后很少